К числу клинических показателей, позволяющих уточнить диагноз деформирующего остеоартроза, следует отнести:
- жалобы на умеренно нарастающие со временем боли в суставе, отмечаемые при движениях или при его статической нагрузке, на артральгии, связанные с переменой погоды, на ощущение тугоподвижности сустава в течение некоторого периода после состояния покоя, на интраартикулярный хруст, на слабость и быструю утомляемость регионарных мышц, на приступообразно возникающее «заклинивание сустава»;
- данные физикального обследования, устанавливающего: дефигурацию и деформацию сустава, ограничение его подвижности в определенных направлениях при обычно длительном сохранении функции в целом, болезненность его при пальпации и функциональных нагрузках, фиксированную локализацию процесса в одном суставе или в двух симметричных суставах, поражение концевых межфаланговых суставов кистей, симптом щелчка, наличие неврологических синдромов, которые могут возникать как при сужении межпозвонковых отверстий и позвоночного канала, так и при раздражениях и сдавлении ряда периферических нервов (n. medianus, n. femoralis, n. ischiadicus и др.) и т. д.
При этом подозрение на наличие деформирующего остеоартроза может считаться еще более обоснованным, если указанные выше явления наблюдаются у пожилого больного, если имеются указания на частое травмирование либо перегрузку, либо предшествующее заболевание соответствующего сустава, если РОЭ остается нормальной или слегка ускоренной при выраженной дефигурации и деформации сустава.
Однако в целом клинические данные играют вспомогательную роль в диагностике остеоартроза, поскольку до сих пор не обнаружено каких-либо характерных, а тем более патогномоничных симптомов болезни. Тем не менее это обстоятельство никоим образом не умаляет значения клинического обследования, ибо от его результатов зависит, в частности, своевременность проведения рентгенографии пораженных суставов. Последняя же играет ведущую роль в диагностике деформирующего хронического остеоартроза. При этом наибольшее значение имеет наличие нескольких из следующих рентгенологических симптомов:
- уплотнение, а также расширение пограничных костных пластинок,
- сужение суставной щели,
- узурация суставной поверхности костей,
- неровность контуров пограничных костных пластинок,
- субхондральные кистевидные просветления,
- уплощение суставных поверхностей,
- наличие краевых остеофитов в виде шиловидных, губообразных и клювоподобных разрастаний,
- расширение суставных площадок,
- несоразмерность сочленяющихся костных поверхностей,
- наличие внутрисуставных свободных тел,
- деформация эпифизов.
Наиболее полноценные результаты дает рентгенография, проведенная в нескольких проекциях и в разнообразных функциональных положениях сустава. Необходимо подчеркнуть также, что сложность топографии отдельных суставов обусловливает особую важность использования оптимальных для их выявления проекций (например, полубоковой косой в 3Д для сочленений суставных отростков позвонков и др.).
Существенную роль в диагностике деформирующего остеоартроза приобретает томография. Е. М. Каган сообщает, что указанный метод позволяет лучше определять состояние суставных поверхностей сочленяющихся костей, наличие субхондрального склероза и кистевидных просветлений, степень развития остеофитов, их надломы, присутствие свободных внутрисуставных тел, наличие в позвонках хрящевых грыж Шморля и т. д.
Следует, однако, отметить, что рентгенографическое исследование имеет ограниченные возможности в диагностике наиболее ранних этапов заболевания. В частности, оно не дает возможности выявлять начальные стадии дегенерации хряща.
Существенную помощь в постановке диагноза может оказать исследование суставной жидкости, в которой при деформирующем остеоартрозе обнаруживается большое количество хрящевых фрагментов и фибрилл (так называемое хрящевое лущение), что, по данным Hollander с сотрудниками, встречается, помимо остеоартроза, лишь при травматических артритах, где оказывается менее выраженным. Эти наблюдения указанных авторов в случае их надежного подтверждения открывают перспективы ранней лабораторной диагностики деформирующего остеоартроза.
Дифференциальный диагноз деформирующего остеоартроза связан с дифференцированием его от целого ряда других страданий. Выше уже отмечались некоторые особенности первичного деформирующего остеоартроза по сравнению с так называемым старческим артрозом. Однако мы считаем необходимым подчеркнуть, что нозологическое различие между этими страданиями представляется весьма условным и в некоторых случаях их уверенное разграничение оказывается практически невозможным. Так, например, наличие рентгенологических признаков артроза без каких-либо соответствующих клинических сдвигов у пожилых людей может быть проявлением развивающегося первичного деформирующего (а не старческого) остеоартроза, который не сегодня-завтра может дать соответствующую клиническую симптоматику и уже сегодня требует проведения терапии, применяемой при деформирующих остеоартрозах.
Наблюдаемые при деформирующем остеоартрозе фиксированность поражения отдельных суставов, временное ощущение скованности в них после состояния покоя, развитие артикулярных деформаций, способных приводить, например, к веретенообразное пальцев рук, прогрессирующее течение болезни, сужение суставной щели и узурация сочленяющихся костных поверхностей, отмечаемые при рентгенографии, – все это может симулировать инфекционный неспецифический (ревматоидный) полиартрит. Однако дифференциальный диагноз деформирующего остеоартроза позволяют провести следующие признаки заболевания:
- отсутствие: системности поражения суставов, ревматоидных узелков, повышения температуры тела, развития анкилозов, раннего остеопороза, ревматоидного фактора в крови, значительного ускорения РОЭ, гипергаммаглобулинемии, С-реактивного протеина в крови;
- меньшая выраженность: скованности в суставах после покоя, кожно-мышечной дистрофии, воспалительного компонента;
- медленное прогрессирование интенсивности болевого синдрома и ограничения подвижности суставов;
- нормальная вязкость, прозрачность и цвет суставной жидкости, незначительное повышение в ней числа лейкоцитов с нормальным процентным содержанием нейтрофилов, нормальная реакция муцинового сгустка и наличие хрящевых фрагментов и фибрилл в суставной жидкости;
- характерная рентгенологическая картина.
Опорными пунктами для дифференциальной диагностики между спондилозом, межпозвонковым остеохондрозом и спондилартрозом, с одной стороны, и болезнью Бехтерева – с другой, служат наличие в последнем случае ускорения РОЭ, С-реактивного протеина, повышения температуры тела, анкилозирования крестцово-подвздошных сочленений, тотального окостенения позвоночных связок, в частности симптома «бамбуковой палки», преимущественного поражения мужчин в возрасте 25-35 лет, ревматоидного поражения периферических суставов, резко выраженного состояния скованности после покоя, связи с инфекцией мочеполовых путей, полной потери подвижности в позвоночнике. Против же болезни Бехтерева свидетельствует наличие рентгенологической картины, характерной для перечисленных выше дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника.
От ревматического полиартрита деформирующий остеоартроз отличается:
- отсутствием: повышения температуры, летучести суставных поражений, преходящего характера поражения суставов, нарушения общего состояния, поражения сердца, гипергаммаглобулинемии, С-реактивного протеина в крови, ускорения РОЭ, повышения титров противострептококковых антител;
- наличием деформации суставов, типичной рентгенологической картины суставных поражений, нормальной вязкости суставной жидкости, почти нормального содержания в ней лейкоцитов, хрящевых фрагментов и фибрилл в суставной жидкости, более выраженной атрофии регионарных мышц, значительно менее отчетливого артритического компонента.
От подагры, которую иногда и сейчас диагностируют, например, при обнаружении геберденовских узелков, деформирующий остеоартроз дифференцируется:
- отсутствием:
- характерных приступов артрита,
- преимущественной локализации начальных явлений в плюсне-фаланговых суставах больших пальцев,
- подагрических узелков,
- гиперурикемии,
- отложения уратов в тканях и обнаружения их в суставной жидкости,
- поражения различных суставов,
- значительного разрушения сочленяющихся эпифизов,
- эффективности применения колхицина;
- наличием:
- частого поражения женщин,
- постоянно нормальной или незначительно ускоренной РОЭ,
- типичной рентгенологической картины,
- высокой вязкости суставной жидкости и относительно небольшого повышения в ней количества лейкоцитов при значительно меньшем относительном содержании нейтрофилов (~20% против -60% при подагре),
- нормального муцинового сгустка, хрящевых фрагментов и фибрилл в суставной жидкости.
Специфические инфекционные артриты (гонорейный, туберкулезный, сифилитический и др.) исключаются в связи с отсутствием соответствующих анамнестических, клинических и иммунобактериологических подтверждений.
Необходимо отметить, что дифференциальный диагноз деформирующего остеоартроза (первичной формы) в значительной степени усложняется тем, что течение различных других суставных страданий нередко сопровождается либо завершается вторичным остеоартрозом.
В связи с этим следует подчеркнуть, что обнаружение убедительных признаков какого-либо заболевания суставов и одновременно с этим типичной для остеоартроза рентгенологической картины позволяет говорить о сочетании упомянутых страданий; при этом остеоартроз в подавляющем большинстве случаев имеет следственное значение, т. е. является вторичным.