Эта группа препаратов включает в себя трициклические к разнообразные ассоциированные средства, используемые главным образом как антидепрессанты. Уровень смертности при отравлении циклическими антидепрессантами составляет 7-12%. Если учитывать только случайные отравления у детей в возрасте до 5 лет, он будет еще ниже.

Патофизиология

Циклические антидепрессанты, особенно трициклические, по структуре сходны с фенотиазинами и обладают сходными антихолинергическими и альфа-адреноблокирующими свойствами. После абсорбции они связываются с белками плазмы, тканями и клетками, в том числе с митохондриями. Соотношение кровь/ткани варьирует в пределах 1:10-1:30, что объясняет неэффективность форсированного диуреза и диализа с целью удаления препарата. Эти вещества блокируют нейронный повторный захват норадреналина, 5-гидрокситриптамина, серотонина и допамина. Терапевтические дозы первоначально могут вызывать сонливость, нарушение внимания и мышления; некоторое «оглушение» и снижение мышления объясняют их эффективность при депрессии. У незначительного процента больных, которым проводят лечение антидепрессантами, появляются галлюцинации, возбуждение и спутанность сознания. Препараты вызывают незначительный альфа-адреноблокирующий эффект. Тразодон ингибирует захват серотонина нейронами и обладает антисеротониновым и альфа-адреноблокирующим свойствами.

Клинические проявления

Начальные проявления заключаются в признаках антихолинергического синдрома (тахикардия, расширение зрачков, сухость слизистых оболочек, задержка мочи, галлюцинации, покраснение кожи). Несмотря на то что вначале может повыситься АД, в дальнейшем оно снижается, что может быть серьезным клиническим признаком. По мере насыщения тканей препаратом развиваются судороги, кома и аритмии. Со стороны сердца отмечают хининоподобный эффект препаратов, что проявляется замедлением проведения возбуждения, политопными желудочковыми экстрасистолами, желудочковой тахикардией, трепетанием и фибрилляцией. Кроме уширения комплекса удлиняется интервал Q-Т с уплощением или инверсией зубца Т, снижается сегмент ST, блокируется правая ножка пучка Гиса и наступает полная поперечная блокада сердца.

Токсические воздействия на ЦНС заключаются в признаках депрессии, летаргии и галлюцинациях. Сообщается о больных с хореоатетозом миоклонусом, что следует дифференцировать с генерализованными припадками. Кома продолжается в течение 6 ч 15 мин, но больной может не выходить из нее более 24 ч.

Синдром отмены у новорожденных, родители которых принимали трициклические антидепрессанты, проявляется в виде тахипноэ, раздражительности, беспокойства в течение первого месяца жизни. Амоксапин отличается от других препаратов этого ряда значительно более частыми случаями припадков и комы. Токсичность в отношении сердечно-сосудистой системы менее существенна, а кома может сопровождаться нормальной шириной комплекса

Локсапин сходен с его метаболитом амоксапином в отношении токсического воздействия на ЦНС и в меньшей степени нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Дети должны находиться под наблюдением, ЭКГ у них следует записывать по крайней мере в течение 6 ч. При появлении изменений со стороны тканей (например, комплекс QRS более 0,12 с или изменение психического статуса) за ними необходимо наблюдать в течение 24 ч. Отмечались случаи катастрофического ухудшения их состояния после первоначально отсутствующих или умеренно выраженных симптомов интоксикации. Наблюдение можно прекращать только за детьми, у которых симптоматика отсутствует в течение 6 ч. Остальных детей помещают в палаты интенсивной терапии и наблюдают за ними не менее 24 ч.

Данные лабораторных исследований

Они могут оказать помощь в определении принятого препарата. Однако, учитывая крайне высокий объем распределения препаратов этой группы, данные измерения их концентрации в крови могут быть малоинформативными для установления тяжести отравления. Признаки и симптомы более информативны, поэтому при отрицательных данных лабораторных исследований следует ориентироваться на них.

Лечение отравления циклическими антидепрессантами

После проведения общих поддерживающих мероприятий необходимо попытаться уменьшить абсорбцию препарата. При клинической симптоматике отравления вызывание рвоты противопоказано из-за опасности аспирации. Следует назначить активированный уголь в дозе 50-100 г подростку и 15-30 г ребенку младшего возраста. Повторно его вводят всем детям с симптомами отравления в дозе 10-20 г каждые 2-6 ч. Больным, находящимся без сознания, его можно вводить через назогастральный катетер. Большие дозы активированного угля дают возможность удалить препарат, который реэкскретируется в желудочно-кишечный тракт. Следует также назначать слабительные, такие как сорбитол, магнезия или сульфат натрия.

Несмотря на противоречивость мнений о необходимости назначать противоаритмические препараты и порядке их назначения, следуют таким принципам: вводят гидрокарбонат натрия в дозах, достаточных для достижения pH 7,4—7,5. Дифенин показан при нарушении проводимости, например, при уширении интервала Q-T или уширении комплекса более 0,12 с. Его вводят в дозе 15 мг/кг до 1 г внутривенно, при этом скорость введения не должна превышать 0,5 мг/(кг-мин). Некоторые специалисты предпочитают провести профилактическое насыщение дифенином. Дети с желудочковыми аритмиями нуждаются в срочной коррекции ацидоза с помощью гидрокарбоната или механической гипервентиляции. Дифенин должен быть первым назначаемым препаратом, после которого вводят лидокаин в насыщающей дозе 1 мг/кг с последующим введением соответствующих поддерживающих доз. Подросткам можно вводить обзидан в дозе 1 мг внутривенно каждые 2—5 мин до достижения клинического эффекта, детям раннего возраста его назначают в дозе 0,1 мг внутривенно до максимального количества 1 мг. Физостигмин используется редко, поскольку исключительно опасен, особенно если вводится быстро. Его использование оправдано при наджелудочковых аритмиях. Детям вводят в дозе 0,5 мг внутривенно в течение 2—3 мни; введение можно повторить 2—3 раза.

При развитии судорог следует ввести диазепам в дозе до 10 мг внутривенно подросткам или 0,1-0,3 мг/кг (до 10 мг детям более раннего возраста). Дифенин вводят позднее. Физостигмин может быть использован при миоклонических судороп или хореоатетозе, однако он малоэффективен при генерализованных припадках.

Гипотензию корригируют норадреналином, однако она не поддается воздействию дофамина. Резкое снижение АД крайне опасно, поэтому может потребоваться введение жидкостей или баллонного катетера в аорту. Гипертензия обычно поддается воздействию физостигмина. Больные с выраженной интоксикацией, при которой большие дозы препарата связаны в тканях организма, могут быть спасены с большим трудом. В этих случаях проводят гемодиализ и гемосорбцию, однако эффективность их невелика.

См. также