Синдром внезапной смерти

Определение

Внезапная, неожиданно наступившая смерть ребенка грудного возраста, вызванная причинами, установить которые не представляется возможным даже после тщательно проведенной аутопсии, относится к наиболее частым вариантам смерти детей первого года жизни после периода новорожденности. В типичных случаях синдром внезапной смерти (СВС) наступает у клинически здоровых детей в возрасте 2-3 мес, которых укладывали спать, не имея малейшего подозрения на какие-либо нарушения в их состоянии. Спустя некоторое время обнаруживают, что ребенок мертв, а на вскрытии обычно не выявляются причины наступления смерти. Несмотря на то что такой ребенок производит впечатление здорового перед смертью, более детализированное изучение данных перинатального анамнеза и более интенсивное исследование функций сердечно-сосудистой и нервной систем дает основание считать, что многие из погибших умерших детей ранее были не вполне здоровыми. Необходимость дифференцировать СВС от насильственной смерти детей и психологической поддержки членов семьи, в которой внезапно умер ребенок, подчеркивалась в последние годы.

Эпидемиология

Синдром внезапной смерти детей распространен во всем мире. Частота случаев СВС колеблется от 0,2 до 3,0 на 1000 живорожденных. Частично такая вариабельность может отражать различия в тщательности поиска других возможных причин и точности отчетов. В США средняя частота СВС составляет 1,6-2,3 на 1000 живорожденных с заметной этнической вариабельностью: среди выходцев из Азии — 0,5; белого населения — 1,3; жителей Латинской Америки — 1,7; представителей негроидной популяции — 2,9; индейцев — 5,9. Пик случаев СВС приходится на возраст 2-3 мес, небольшое число детей умирают в возрасте до 2 нед или после 6 мес. Риск СВС выше среди мальчиков. Число случаев увеличивается в холодное время года.

Поскольку в большинстве случаев СВС наступает в период от полуночи до 9 ч утра, полагают, что ребенок умирает во время сна, однако трудно доказать, действительно ли это так, поскольку ребенок этого возраста большую часть времени находится в состоянии сна. Однако может отмечаться дополнительная склонность к кардиореспираторному коллапсу во время сна.

С повышенным риском СВС связаны многочисленные генетические и социальные факторы, к которым относятся и преждевременные роды, особенно при указаниях на апноэ или бронхопульмональную дисплазию, малая масса тела новорожденного (ниже положенной для данного гестационного возраста), холодная погода, молодая незамужняя мать, неблагоприятные социально-экономические условия (в том числе перенаселенность), курение беременной, анемия у нее, употребление ею наркотиков. Предшествующие случаи СВС у сиблинга, указания в анамнезе на приступы абортивного СВС у ребенка, или абортивные случаи СВС (т. е. эпизоды, когда у ребенка с остановившимся дыханием, цианозом или бледностью, не реагирующего на какие-либо воздействия, оказываются эффективными реанимационные мероприятия). Риск СВС находится в обратной зависимости от возраста матери и в прямой от кратности родов. Оценка по шкале Апгар у детей с СВС обычно ниже, чем у детей контрольной группы. Грудное вскармливание не ассоциируется со снижением риска СВС. Возраст детей наибольшего риска (2-3 мес) совпадает с низким уровнем иммуноглобулинов в крови (что считается нормой в этом возрасте), однако специфические патогенные факторы не выявлены.

В семье, в которой уже были случаи СВС, риск для следующего ребенка составляет 5-10 на 1000, что примерно в 5 раз выше общепопуляционного риска. Несмотря на спорность данных, дети из двойни или тройни скорее всего не отличаются большим риском, чем последующие сиблинги, кроме того, у монозиготных близнецов он не выше, чем у дизиготных. Существуют данные о том, что факторы окружающей среды (пре- и постнатальные) имеют большее значение.

Патологическая анатомия

Несмотря на противоречивость трактовок патологоанатомических данных, они чрезвычайно разнообразны у детей с СВС: отставание постнатального развития, избыточное развитие гладкой мускулатуры в артериях легких, увеличение массы мышцы правого желудочка сердца, повышенный внекостномозговой гемопоэз, задержка бурого жира, гиперплазия хромаффинной ткани надпочечников, глиоз ствола головного мозга, петехии в серозных оболочках (прежде всего в плевре и перикарде). Особое внимание уделяли увеличению гладкой мускулатуры крупных артерий малого круга, а также в сосудах малого калибра. Это дает основания полагать, что дети, умершие в результате СВС, страдали хронической гипоксией. Однако прямые ее свидетельства отсутствуют, а негиперплазированные каротидные тельца дают основания сомневаться в хронической гипоксии.

Патогенез

Весьма вероятно, что СВС может быть полиэтиологичным состоянием. Кроме того, многие редко встречающиеся заболевания могут маскироваться под СВС. Например, длительное апноэ во сне у детей грудного возраста связано с объемными процессами (левосторонняя астроцитома левой височной доли), врожденной патологией ЦНС (отсутствие мозолистого тела) и нервномышечной дисфункцией, сопровождающей детский ботулизм. Внезапная смерть может наступить и в результате сосудистых нарушений, обычно после предшествовавших признаков обструкции верхних дыхательных путей. У детей с семейным удлинением интервала Q-T на ЭКГ (синдромы Романо-Уорда и Джеруэлла-Ланге-Нелсена) может наступить внезапная смерть; с другой стороны, у детей с эпизодами абортивного СВС, или абортивным СВС, отмечали более короткий интервал Q-T. При исключении перечисленных состояний у большинства детей этиология СВС может быть общей и включать в себя нарушение кардиореспираторного контроля, когда состояние сознания и активность ЦНС играют модулирующую роль. Поскольку удовлетворительной модели подобного синдрома у животных нет, основные исследования в этой области сконцентрировали на изучении дыхательного и сердечно-сосудистого контроля в группах детей с повышенным риском СВС. К их числу относят сиблингов детей, умерших в результате СВС с абортивным СВС. Недавно стало возможным проведение проспективных исследований на большей популяции детей, умерших в результате СВС.

Респираторные паузы

Точно роль респираторных пауз и апноэ в генезе СВС остается неясной. Длительные апноэ и цианоз у спящего ребенка грудного возраста, в дальнейшем умершего на фоне признаков СВС, и обструкция верхних дыхательных путей с длительными респираторными паузами и брадикардией отмечались у детей с абортивным СВС. Однако неясно, какого рода апноэ (центрального или обструктивного характера) имеет большее значение в генезе СВС. Трудности в интерпретации приводимых фактов состоят в том, что определение апноэ произвольно и отсутствуют стандарты частоты и продолжительности респираторных пауз. При обследовании группы здоровых доношенных детей на протяжении первых 4 мес жизни средняя продолжительность респираторных пауз, определяемых при длительности экспираторной фазы, превышающей два стандартных отклонения и более, составляла 5-7 с, при этом некоторые паузы продолжались до 13 с. Они были более длительными и менее частыми в фазе спокойного сна по сравнению с REM-фазой. У детей с абортивным СВС респираторные паузы не изменялись ни по частоте, ни по продолжительности. Ни у одного здорового ребенка или ребенка из группы риска СВС в возрасте 4 мес не отмечалось эпизодов апноэ, продолжающихся более 13 с. При проспективном обследовании 9000 детей грудного возраста Southall не выявил более длительных респираторных пауз у умерших впоследствии в результате СВС по сравнению с выжившими детьми. Напротив, другие исследователи отмечали удлинение периодов апноэ до 15 с и более при обследовании популяции, в которую были включены недоношенные дети с апноэ. Кроме того, отмечалось транзиторное снижение частоты сердечных сокращений во сне примерно до 70 в 1 мин как у здоровых младенцев, так и у детей с эпизодами абортивного СВС, при отсутствии цианоза и других признаков кардиореспираторной патологии.

Дефекты ствола головного мозга

На основании некоторых данных полагают, что у детей, умерших в результате СВС, отмечаются нарушения со стороны ЦНС, предположительно на уровне ствола мозга: у некоторых детей с абортивным СВС нарушены вызванные слуховые потенциалы, более высокое по сравнению с нормой Расоа в покое и нарушен вентиляторный ответ на CO₂. Однако данные относительно вентиляционного ответа противоречивы, так как данные других исследований свидетельствуют о нормальной или увеличенной реакции на CO₂ у детей с абортивным СВС. У детей младшего возраста с существенным снижением реакции на CO₂, особенно во время сна, могут быть другие нарушения, например, изменение автоматического контроля за вентиляцией («проклятие Ундины»), что не следует смешивать с СВС.

Нарушение функции верхних дыхательных путей

Ребенок раннего возраста может быть подвержен обструкции верхних дыхательных путей в силу их анатомических и функциональных особенностей, к которым относятся смещение языка кзади и уменьшение диаметра при сгибании головы. Незрелый или нарушенный нервномышечный контроль ротоглоточной мускулатуры также может приводить к обструкции верхних дыхательных путей. Их диаметр может поддерживаться мышцами, например, m. genioglossus, активация которой координирована с возбуждением дыхательной мускулатуры; фазовый сдвиг в сокращении этих мышц может привести к обструкции верхних дыхательных путей, однако неизвестно, имеет ли место это при СВС.

Гиперактивация рефлексов верхних дыхательных путей

Система хеморефлексов гортани, опосредуемая через верхнегортанный нерв, способна перевозбуждать центральный и периферический механизмы управления функцией дыхания, и многие исследования сфокусированы на созревании этой системы в раннем возрасте. Вследствие того, что некоторые жидкости при попадании в гортань могут стимулировать этот рефлекс, предположительно приводящий к апноэ, желудочно-кишечный рефлюкс с аспирацией может стать провоцирующим механизмом у некоторых детей. При массивном рефлюксе апноэ и брадикардия выражены. Более того, они прекращаются, как только ребенок начинает получать более густые смеси и в течение более продолжительного времени находится в вертикальном положении. С другой стороны, у здорового ребенка желудочно-пищеводный рефлюкс продолжается по меньшей мере до возраста 2 мес, поэтому трудно судить о том, до какой степени эпизоды апноэ могут быть связаны с умеренно выраженным рефлюксом.

Изменения со стороны сердца

Несмотря на то что электрическая нестабильность сердца может отмечаться у ребенка раннего возраста, прямых доказательств роли аритмии в генезе СВС нет. Проспективные обследования, проведенные Southall, не выявили различий между детьми, умершими в результате СВС, и здоровыми.

Изменения, обнаруживаемые у детей, умерших в результате СВС

Многие дети, умершие впоследствии от СВС, обследовались до наступления смерти. Shannon обнаружила у них патологическую вариабельность частоты сердечных сокращений (ЧСС), a Southall — большее число эпизодов тахикардии по сравнению с доношенными детьми того же возраста контрольной группы. В ответ на слуховые стимулы у одного ребенка были более выражены лабильность и неадекватная стабилизация частоты сердечных сокращений.

Изменения у детей из группы риска

Сиблинги умерших в результате СВС. Несмотря на то что в одной из групп сиблингов, умерших в результате СВС в состоянии сна, выявлено более частое и продолжительное периодическое дыхание по сравнению с контрольной группой, в другой группе отмечали повышенную частоту дыхания и [уменьшение числа дыхательных пауз во время сна; последние не отличались от здоровых детей грудного возраста по частоте длительных пауз (более 10 с). У сиблингов, умерших в результате СВС, ЧСС в раннем возрасте была большей по сравнению с детьми контрольной группы, ее замедление с возрастом задерживалось. Наконец, сиблинги, умершие от СВС, отличались более продолжительными циклами сна как в активной REM-фазе, так и в фазе спокойного сна до возраста 12 нед по сравнению со здоровыми детьми, что повышало вероятность более высокого порога пробуждения.

Дети с абортивным СВС

При тщательном неврологическом обследовании одной из групп этих детей выявили выраженную мышечную гипотензию, особенно мышц плечевого пояса в возрасте до 3 мес. У 21 грудного ребенка с эпизодами абортивного СВС (эти дети находились без сознания, были цианотичны, находились в состоянии апноэ, им проводилось искусственное дыхание по методу рот в рот), которого обследовали на протяжении первых 4 мес жизни, определили в сравнении со здоровыми детьми большую ЧСС, меньшую ее вариабельность (как от сокращения к сокращению, так и общую), укороченный интервал Q-T даже при коррекции ЧСС и неизмененную или усиленную реакцию на повышение концентрации CO₂ во вдыхаемом воздухе. Сравнимая группа детей с эпизодами абортивного СВС отличалась учащением и длительностью респираторных пауз в ответ на экспозицию газовой смесью с низким напряжением кислорода. Несмотря на то что вентиляторная реакция и пробуждение в ответ на повышенный уровень CO₂ или сниженный уровень O₂ считали потенциально важными механизмами СВС, ни то, ни другое не может рассматриваться как дискриминантный признак, отличающий здоровых детей от детей из группы риска по СВС.

Результаты двух проведенных исследований функции контроля дыхания у родителей, дети которых умерли в результате СВС, свидетельствуют об их противоречивости; в одном исследовании не было выявлено патологии в вентиляторном ответе на гипоксию или гиперкапнию в состоянии бодрствования у кого-либо из родителей, в другом отмечался значимо более низкий ответ на CO₂ с повышением сопротивления дыханию или без него.

Отмеченные различия могут быть связаны с разной техникой, использованной для оценки кардиореспираторной функции, критериями, использованными для отбора обследуемой популяции детей, методами оценки фазы и состояния сна у обследованных детей.

Аномалии ЦНС и химических медиаторов

Повышение ЧСС и снижение ее вариабельности, низкий индекс QT и большая вариабельность реакции на CO₂ у детей с высоким риском СВС позволяют предположить, что у них нарушена функция автономной нервной системы, возможно, повышена активность ее симпатического отдела. С этой точкой зрения согласуется повышение уровня дофамина в каротидных тельцах у детей, умерших в результате СВС (дофамин ингибирует выключение каротидных телец, особенно во время гипоксии). Вторична ли гипотетическая гиперактивность симпатоадреналовой системы вследствие гипоксии или она связана с другими стимулами, неизвестно. Возможная роль таких медиаторов, как катехоламины, эндорфины и серотонин, в регулировании функции кардиореспираторных механизмов в ответ на гипоксию и гиперкапнию и в созревании этих ответов во время сна представляет собой важную область исследований.

Диагноз

Некоторые дети из группы риска по СВС могут отличаться физиологическим отставанием развития до рождения. В неонатальном периоде они могут получить небольшое число баллов по шкале Апгар, у них могут быть нарушены респираторный контроль, ЧСС, температура тела и отставание роста в постнатальный период. У детей с абортивным СВС следует исключить судорожные припадки, другие неврологические нарушения (в том числе и гипогликемию), аномалии сердца и аритмии, сосудистые аномалии, массивный желудочно-кишечный рефлюкс, инфантильный ботулизм, молниеносные инфекции.

В подозрительных случаях необходимо определять:

1. биохимический состав крови (уровень в сыворотке глюкозы, натрия, калия, хлора, кальция, фосфора, магния, остаточного азота);
2. pH и газовый состав крови;
3. рентгенографические изменения в органах грудной клетки (в том числе производить увеличенные снимки верхних дыхательных путей) и исследовать верхние отделы желудочно-кишечного тракта с использованием бариевой смеси;
4. изменения на ЭКГ в 12 отведениях и при ЭКГ-мониторировании в течение 12-24 ч для анализа ритма сердца;
5. изменения на ЭЭГ;
6. pH содержимого пищевода при одновременном определении функции дыхания.

Наблюдение за детьми с высоким риском в домашних условиях

По мере усовершенствования и информированности родителей о СВС их желание проводить мониторное наблюдение за дыханием ребенка и ЧСС увеличилось. Подобное наблюдение -требует знаний о нормальных колебаниях ЧСС во сне, ее вариабельности, частоте дыхания, частоте и продолжительности дыхательных пауз с тем, чтобы все это могло быть выявлено.

С помощью мониторов, основанных на импедансном методе, предназначенных для выявления апноэ, можно и не определить полной обструкции дыхательных путей, так как у ребенка сохраняются дыхательные движения. Поскольку выраженное апноэ может быть не замечено, если мониторному наблюдению подвергаются только торакоабдоминальные движения, необходимо следить за ЧСС. Неизвестно, сможет ли измерение ЧСС и ее вариабельности с высокой точностью повысить способность выявления детей с высоким риском по СВС.

Существует небольшая объективная информация, на основании которой можно было бы делать выводы о том, насколько целесообразно и как долго следует проводить мониторное наблюдение. Критическим моментом в принятии решения о его целесообразности служит способность членов семьи справляться с монитором н адекватно реагировать на истинные и ложные сигналы тревоги. При мониторинге детей, относящихся к группе особого риска после тщательного обследования, родители должны пройти соответствующую подготовку по осуществлению сердечно-легочной реанимации и правильному использованию мониторного оборудования. Необходимо также сопровождать (Мониторинг документацией, периодически «переоценивать» степень риска СВС у ребенка по меньшей мере к возрасту 6 мес, консультировать и планировать окончание мониторинга.
Даже в том случае, если бы у всех детей из группы риска по СВС было бы возможно предотвратить СВС, он всегда вероятен у детей, не относящихся к этой группе. Учитывая эти соображения, быстроту наступления смерти и отсутствие настораживающих симптомов, требуется организация психологической и эмоциональной поддержки всем членам семьи, в которой умер ребенок в результате СВС, а кроме того, следует дифференцировать последний от детоубийства.

См. также