Классификация кровотечений
По механизму возникновения кровотечения бывают механическими и нейротрофическими. Механические кровотечения могут быть следствием разрыва сосуда (per rexin) при травме или разъедания его (per diabrosin) патологическим процессом (воспаление, опухоль, атеросклероз). Нейротрофические кровотечения возникают вследствие глубоких расстройств обмена веществ, особенно при болезнях печени, крови, сепсисе, авитаминозе, нарушении состава и свертывающей системы крови и др. К ним относятся кровотечения при гемофилии, холемии, тромбоцитопенической пурпуре, или болезни Верльгофа, а также фибринолитические и др. По характеру это обычно капиллярные кровотечения, возникающие путем как диапедеза, так и вследствие разрыва сосудов.
Кровотечения бывают наружные, при которых кровь изливается на поверхность тела, и внутренние, характеризующиеся поступлением крови в полости и ткани (в брюшную, плевральную, в полость желудка и кишок и др.). Кровотечения внутрь тканей называют кровоизлияниями. К ним относятся гематомы (полости, наполненные кровью) и кровоподтеки (ткани, пропитавшиеся кровью). Различают еще скрытые, или оккультные, кровотечения, которые обнаруживают лишь при лабораторном исследовании кала, мочи и других выделений.
В зависимости от вида поврежденного сосуда кровотечения делят на артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные. Различают первичные (возникающие в момент травмы) и вторичные (проявляющиеся спустя несколько дней и даже недель после травмы) кровотечения. Вторичные кровотечения в свою очередь делятся на ранние и поздние. Причинами поздних вторичных кровотечений бывают выталкивание тромба из поврежденного и неперевязанного сосуда, расплавление тромба или разъедание стенки кровеносного сосуда под влиянием инфекции в ране.
Симптомы кровотечения
Кровотечения характеризуются местными и общими симптомами. Местные проявления зависят от вида поврежденного сосуда. При артериальных кровотечениях, если больной не в состоянии асфиксии, алая кровь выделяется пульсирующей струей. Они отличаются быстрой и значительной (часто смертельной) кровопотерей. Венозные кровотечения характеризуются истечением крови вишневого цвета широкой, но непульсирующей струей. При кровотечении из больших вен шеи и средостения высота струи крови колеблется в соответствии с дыхательными движениями. В связи с падением давления в этих венах ниже атмосферного при вдохе истечение крови может прекращаться и в них с шумом засасывается воздух, что приводит к воздушной эмболии.
При капиллярных кровотечениях кровь растекается по всей поверхности раны. Паренхиматозные кровотечения – капиллярные кровотечения из паренхиматозных органов. Они отличаются значительным по силе потоком, упорством и отсутствием склонности к самостоятельной остановке из-за зияния связанных со стромой органа сосудов. При внутренних кровотечениях нарушаются функции органов вследствие сдавления их вытекающей кровью (сдавление мозга или легкого, тампонада сердца, нарушение функции сустава), появляются симптомы раздражения серозных полостей излившейся кровью (при кровотечении в брюшную полость – явления перитонита). Из сообщающихся с наружной средой полых органов выделяется патологическое содержимое (кровавая рвота – при желудочных кровотечениях; выделение черного жидкого кала – при высоких кишечных и желудочных кровотечениях; кровохарканье – при легочных кровотечениях; гематурия – при кровотечении из почки и мочевого пузыря и др.). Местным признаком некоторых кровотечений из поврежденных артериальных сосудов конечностей, шеи может быть также образование внутритканевых околососудистых кровоизлияний, так называемых пульсирующих гематом (обширная пульсирующая припухлость тканей, систолический шум над поверхностью ее, ослабление или полное исчезновение пульса на периферии от нее и др.), превращающихся впоследствии в травматические аневризмы.
Местные признаки внутренних кровотечений в закрытые полости, в частности в брюшную и плевральную, особенно при небольшой кровопотере, часто являются решающими в диагностике кровотечения. Для установления их причины применяют вспомогательные методы исследования – пункцию плевры, лапароцентез или лапароскопию и т. д.
Значительные кровотечения сопровождаются выраженными общими расстройствами: слабостью, головокружением, жаждой, мельканием мушек перед глазами, зевотой, сердцебиением, чувством страха, тошнотой, часто обмороком. При объективном исследовании больных обнаруживают бледность, акроцианоз, иногда липкий пот на лице, учащение пульса и дыхания, падение АД, а также снижение уровней Hb и эритроцитов в крови (эти показатели изменяются спустя 1-3 ч от начала кровотечения). При продолжающемся кровотечении общее состояние ухудшается, больные теряют сознание, появляются судороги, расширяются зрачки, пульс и АД перестают определяться и пациент гибнет. Обычно при снижении АД до 50 мм рт. ст. (6,65 кПа) и больше смерть наступает в течение 20-30 мин, если больному не оказать помощь. Скорость развития и интенсивность общих симптомов зависят от многих причин, но прежде всего – от быстроты и массивности кровотечения, возраста и пола больного, исходного состояния его органов и систем.
Быстрое профузное кровотечение из крупных магистральных сосудов, особенно артерий, может вызвать тяжелый геморрагический шок (коллапс) и смерть больного при потере менее 1000 мл крови в результате катастрофического нарушения гемодинамики (острого дефицита наполнения сердца, падения АД, гипоксии мозга и паралича компенсаторных механизмов). При более медленном и интенсивном кровотечении декомпенсированный геморрагический шок развивается обычно при потере более 20 % ОЦК, а смерть наступает при потере 50-60 % ОЦК. При медленном кровотечении у здоровых молодых людей потеря даже 1500 мл крови может не сопровождаться расстройствами гемодинамики. Тяжесть кровопотери оценивают на основании интенсивности клинически определяемых расстройств жизнедеятельности организма, прежде всего его гемодинамических показателей (АД, пульса, ЦВД) и в меньшей мере – ОЦК, гематокритного числа, уровня Hb.