Лечение осложненных ран требует всестороннего понимания процесса, происходящего в ране в данный момент заживления и типа осложнения.
Лечение ран, осложненных кровотечением
Лечение ран, осложненных вторичными кровотечениями, осуществляется хирургическим путем, так как консервативные методы обычно неэффективны. При ранних вторичных кровотечениях раскрывают рану, ищут кровоточащий сосуд и перевязывают. Если сосуд магистральный и прекращение кровотока может привести к гангрене органа, выполняют ангиорафию или пластику аутовеной. После устранения повреждения сосуда рана подвергается дополнительной хирургической обработке. Если рана до вторичного кровотечения не обрабатывалась, первичную хирургическую обработку производят в полном объеме. Кожу раны после пластики сосуда зашивают, а полость дренируют резиновой полоской или трубкой, которая не должна контактировать с сосудом.
При вторичном позднем кровотечении, связанном с инфицированием, обычно раскрывают рану и ищут кровоточащий сосуд. Немагистральные сосуды перевязывают в ране после хирургической обработки гнойной раны, а магистральные – перевязывают на протяжении. Однако даже при гнойной ране следует стремиться восстановить магистральный сосуд: иссечь аррозированный участок сосуда, широко мобилизовать концы его и сшить их. После такой пластики налаживают приточно-отточное промывание раневой полости антисептическими растворами через хлорвиниловые дренажи.
Лечение ран, осложненных нагноением
Для лечения ран, осложненных пиогенной инфекцией (гнойные раны), применяют комплекс местных и общих мероприятий. Среди местных наиболее эффективны активное хирургическое воздействие на рану – вторичная или повторная обработка ее. Если рана не была подвергнута первичной хирургической обработке, производится вторичная ее обработка с широким рассечением краев, иссечением некротизированных тканей, вскрытием гнойных затеков и введением и полость дренажей для промывания антисептическими растворами.
Нагноившиеся же раны после первичной хирургической обработки требуют широкого раскрытия их и дренирования полости. Механическая обработка дополняется химической, физической и биологической антисептикой. В полость раны вводят протеолитические ферменты и накладывают повязку с антисептическими растворами. Обязательным условием лечения ран химическими антисептиками является определение характера микрофлоры в гнойной ране и ее чувствительности к антисептическим препаратам. После очищения от гнойного экссудата и некротических элементов (даже при наличии очагов фибринозного налета) рану закрывают вторичными ранними швами. Это обычно делают в конце 1-й недели после ее обработки.
Если можно произвести полное иссечение гнойной раны или достаточно широко иссечь некротизированные ткани, рану после введения в ее полость хлорвиниловых трубчатых дренажей для промывания следует зашить. В тех случаях, когда таким промыванием удается подавить развитие инфекции, рана заживает первичным натяжением.
Лечение осложненных ран в фазу воспаления для очищения раны должно способствовать освобождению ее от некротизированных тканей, экссудата, микробов и их токсинов. Нужно создавать гиперосмотическую среду (влажно-высыхающие повязки с антисептическими средствами, протеолитические ферменты, адсорбенты и др.). В фазу же пролиферации, гранулирования раны применяют повязки, которые защищают грануляции от высыхания и повреждения. При избыточности грануляций их рост можно ограничить прижиганием 10-25 % раствором серебра нитрата или накладыванием на рану повязки с гидрокортизоном или преднизолоном.
Хорошие результаты обеспечивает лечение осложненных ран в условиях абактериальной среды (в камерах-изоляторах), а также местной и общей гипербарической оксигенации.
В фазу рубцевания рану обычно лишь защищают от внешних воздействий асептической повязкой. Если рубцевание приводит к застойному отеку тканей вокруг раны вследствие сдавления лимфатических и мелких кровеносных сосудов, применяют УВЧ и спиртовые примочки на края раны, а также легкий массаж кожи вокруг участка повреждения.
Для ускорения заживления гнойной раны необходимо ее закрыть вторичными швами во второй фазе раневого процесса.
Лечение осложненных ран так же должно способствовать повышению сопротивляемости организма к инфекции и травме, устранение и предупреждение болевых ощущений и связанных с ними реакций, снижение степени интоксикации, уменьшение патологических изменений и профилактика нарушений обмена веществ. Больным назначают полноценное питание с достаточным количеством жидкости, ненаркотические анальгетические средства. В тяжелых случаях вводят дезинтоксикационные растворы (гемодез, поливинилпирролидон), иммуномодуляторы, гипериммунные сыворотки и антистафилококковую плазму. Применяют ингибиторы протеолиза и простагландинов, симптоматические средства, регулирующие функции нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и мочевыделительной систем.