Дети с отравлением железом встречаются часто, что бывает связано с широким распространением железосодержащих препаратов и сходством многих из них с леденцами. Несмотря на то, что смертельный исход наступает редко, необходимо проводить энергичные терапевтические мероприятия. Тяжесть отравления зависит от количества всосавшегося элемента. Известно, что смерть наступала после употребления 650 мг элементарного железа, т. е. количества, содержащегося только в таблетках сульфата железа. Для развития признаков интоксикации необходима, вероятно, его абсорбция в количестве 60 мг/кг.

Клинические проявления отравления железом

Диагноз обычно основан на данных анамнеза. Иногда помощь оказывает рентгенографическое исследование, так как неразрушившиеся железосодержащие таблетки рентгеноконтрастны. При серьезных отравлениях можно выделить пять фаз.

  1. Местное раздражающее действие на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта проявляется через 30 мин – 2 ч после принятия препарата и обычно его признаки исчезают через 6-12 ч. Это результат местного некроза и кровоизлияний в очаге контакта с железом. Появляются тошнота, рвота, диарея, боль в животе, кровь в рвотных массах и испражнениях. Может резко снизиться артериальное давление.
  2. Следующая фаза продолжительностью 2-6 ч представлена периодом кажущегося благополучия. Самочувствие больного улучшается, что может вызвать у врача чувство ложного спокойствия. В это время железо аккумулируется в митохондриях и различных органах.
  3. Примерно через 12 ч после приема препарата появляются признаки повреждения клеток. Могут наступить гипогликемия и метаболический ацидоз, что связано с нарушением транспорта электронов в поврежденных митохондриальных мембранах. Накапливаются молочная и лимонная кислоты, что обусловлено анаэробным метаболизмом и нарушением цикла Кребса.
  4. После видимого выздоровления через 2-4 дня после отравления наступает выраженный некроз клеток печени с повышением уровней АлАТ и АсАТ, нарушением обмена билирубина и изменениями в выработке протромбина.
  5. Через 2-4 нед после отравления возможно рубцевание и стеноз пилорической части, что представляет собой исход местного раздражающего действия препарата в первую фазу. При стенозе может потребоваться хирургическое лечение.

Не у всех больных можно выявить все фазы, особенно при легкой степени отравления. У большинства детей с признаками отравления в анамнезе могут быть указания на незначительную симптоматику или она вообще может отсутствовать. Однако за ними требуется наблюдение в течение 4-6 ч для того, чтобы окончательно убедиться в отсутствии интоксикации.

Данные лабораторного исследования

Наиболее адекватным методом оценки потенциальной токсичности служит определение в сыворотке уровня свободного железа. При этом измеряют общий его уровень и общую железосвязывающую способность сыворотки; если общее количество железа превышает железо связывающую способность, это означает, что в сыворотке присутствует свободное железо. Токсический эффект маловероятен, если его количество не достигает 50 мг/кг. Общее количество железа, превышающее 350 мг/кг независимо от железосвязывающей способности сыворотки, может также быть токсичным. Во многих случаях быстро определить его количество не представляется возможным. Обычно уровень железа выше 300 мг/кг выявляют у больных с диареей, рвотой, лейкоцитозом, гипергликемией н положительными результатами рентгенографии органов брюшной полости. Рвота коррелирует со степенью токсичности.

Лечение отравления железом у детей

При отсутствии рвоты ее следует вызвать. Целесообразно промывание желудка с помощью толстого зонда. Прием внутрь 250 мг/кг солевого слабительного может сопровождаться эффектом, тогда как активированный уголь недостаточно эффективен. Неотложная гастротомия с целью удаления таблеток может быть методом лечения, если принято их большое число и они остаются в желудке после его промывания.

Введение внутрь 2 % раствора гидрокарбоната или раствора фосфосоды (1:4) способствует образованию нерастворимых комплексов, однако клиническая польза такого воздействия проблематична. Введение внутрь деферроксамина требует больших затрат, кроме того, может увеличить абсорбцию, в связи с чем обычно не применяется при острой передозировке препаратов железа.

Симптоматическое лечение, направленное на коррекцию гипотензии и других осложнений, развивающихся в фазах 1 и 3, следует проводить в соответствии с принципами, общими при всех угрожающих жизни состояниях. Если уровень свободного железа превышает 500 мг/л, общее количество более 3500 мг/л, а также при появлении симптоматики отравления, следует парентерально назначить деферроксамин. В тяжелых случаях его вводят внутривенно по 10-15 мг/(кг-ч), в течение до 24 ч, при меньшей степени отравления — в дозе 90 мг/кг до 1 г через каждые 8 ч, всего до трех доз. Общее количество не должно превышать 6 г при внутривенном или внутримышечном введении. Образующиеся хелатные комплексы экскретируются, и моча приобретает красноватый оттенок. Несмотря на существующее мнение о том, что деферроксамин, введенный таким путем, может помочь выявить свободное железо в сыворотке (изменение цвета мочи), в лучшем случае при этом можно судить лишь о присутствии свободного железа, но не о степени отравления. При почечной недостаточности требуется проведение гемодиализа для удаления комплексов.

См. также