Этиология и патогенез подагры так или иначе базируются на очевидном факте нарушения пуринового обмена при этом заболевании.

Известно, что мочевая кислота, являясь у человека, по мнению большинства авторов, конечным продуктом пуринового обмена, поступает из тканей в кровоток и выводится с мочой. У здоровых людей, находящихся на диете с ограничением пуринов и жиров, содержание мочевой кислоты в крови колеблется в пределах 2-4 мг%, в сыворотке — 2,5-6 мг%, а суточная экскреция ее с мочой равняется около 0,7 г. Кроме того, незначительное количество мочевой кислоты может выделяться с потом, мокротой, кишечным соком, желчью. Общее количество мочевой кислоты в организме здоровых составляет приблизительно 1,2 г.

В существующих концепциях происхождения подагры берут за основу различные варианты нарушения пуринового обмена, способные приводить к повышенному накоплению мочевой кислоты в тканях.

Так, в алиментарной теории этиология подагры объясняется ведущим значением повышенному поступлению в организм экзогенных пуринов. Действительно, значительное увеличение уровня мочевой кислоты в крови и моче в этих случаях является твердо установленным фактом. Известно давно и более широкое распространение болезни среди обильно питающихся мясом. Однако в целом лишь сравнительно небольшая часть указанных лиц заболевают подагрой. Кроме того, установлено, что частота выявления этого заболевания среди вегетарианцев может быть в некоторых странах, например в Италии, даже выше, чем у населения в целом (Cantani).

Согласно другой гипотезе, этиология подагры связана с возможным увеличением синтеза эндогенных пуринов, в образовании которых, как это было показано в исследованиях с меченым углеродом (С14), принимают участие аспарагиновая кислота, глютамин, гликокол, углекислота и др. В экспериментах с введением меченого гликокола Benedict с сотрудниками удалось продемонстрировать при подагре повышенное образование мочевой кислоты.

К подобному же сдвигу может приводить и нарастание активности фермента ксантиноксидазы, окисляющей гипоксантин и ксантин в мочевую кислоту. Было установлено, в частности, что у лиц, проживающих в районах с повышенным содержанием в почве молибдена, входящего, как известно, в состав ксантиноксидазы, активность последней была значительно выше нормы, что сопровождалось и увеличением уровня мочевой кислоты в крови.

Согласно гипотезе Garrod, Brugsch, Schittenhelm, патогенез подагры связан с замедлением расщепления мочевой кислоты вследствие дефицита уриколитических ферментов. Но в последующих работах наличия подобных соединений, в частности уриказы, не было установлено у человека, а мочевая кислота рассматривалась многочисленными авторами как конечный продукт пуринового обмена. Однако на современном этапе интерес к упомянутой теории вновь возрос. Было установлено, что при парентеральном введении в организм уратов, меченных по азоту, часть последнего выделялась в составе аммиака и мочевины. Таким образом, оказалась подтвержденной возможность дальнейшего расщепления мочевой кислоты в тканях человека. Эти данные обосновывают взгляды Thannhauser о том, что одной из причин подагры является недостаток уриказы, переводящей мочевую кислоту в более растворимый аллантоин.

Кроме того, Thannhauser, а также Zollner и ряд других исследователей считают, что наблюдаемое при подагре накопление мочевой кислоты может быть обусловлено значительной реабсорбцией и пониженной секрецией се в почечных канальцах. Действительно, при повышенном поступлении экзогенных уратов нарастание уровня мочевой кислоты в моче оказывается при подагре менее выраженным, чем в норме. Однако указанный факт, составляющий патогенез подагры, может объясняться и другими причинами, в частности интенсивным связыванием мочевой кислоты в тканях.

Именно в этом видел основную причину развития подагры Umber. Согласно выдвинутой им теории «вырождения мезенхимы», мочевая кислота накапливается избирательно в дистрофически пораженных тканях.
Во всех приведенных теориях возникновения подагры основное внимание уделяется факту накопления мочевой кислоты в тканях. Между тем остается необъясненным выраженный гиперергический характер артритических явлений при подагре, случаи эозинофилии в периоды приступов, наклонность соответствующих больных к другим проявлениям аллергии — бронхиальной астме, экземе и т. д.

В связи с изложенным Я. А. Ловцкий пишет о возможности аллергизирующего влияния мочевой кислоты.
Однако, с другой стороны, было выяснено также, что аллергические заболевания, например бронхиальная астма, могут сопровождаться задержкой выделения мочевой кислоты. Это обстоятельство привело некоторых исследователей к гипотезе о первичном значении аллергии в развитии подагры. В частности, Gudzent была предложена теория «уратогистехии», согласно которой аллергические реакции в тканях и развивающиеся в связи с ними локальные дистрофические изменения обусловливают повышенное местное накопление мочевой кислоты.

Однако только сочетания аллергического заболевания (бронхиальная астма, диссеминированная волчанка и др.) и гиперурикемии оказывается далеко недостаточным для наблюдаемого при подагре отложения уратов в тканях. Условия, определяющие последнее, далеко еще не ясны. Я. А. Ловцкий допускал, что отсутствие кровоснабжения хряща и значительное число ионов натрия способствует отложению мочевой кислоты в суставах. Другие авторы (С. М. Лейтес) указывали на роль местного ацидоза, нарастания глобулинов и т. д.

Еще со времен Garrod существенное значение в этиологии и патогенезе подагры придается фактору наследственности. По данным Scudamore, соответствующая семейная предрасположенность была выявлена у 2/3 обследованных, по Gudzent — у 1/3. У родственников больных подагрой чаще выявляется и бессимптомная гиперурикемия. Однако отсутствие указаний на семейную предрасположенность у значительной части больных подагрой (по Williamson у 7/8) свидетельствует о том, что наследственность играет хотя и существенную, но не решающую роль в развитии заболевания.

Нередко отмечаемая связь обострений подагры и нервно-эмоционального напряжения (Sydenham и др.) , а также наличие выраженных нервных сдвигов при этом заболевании привлекли внимание целого ряда исследователей. В 1889 г. Duckwort выдвинул концепцию, согласно которой подагра рассматривалась как невроз. Хотя эти взгляды в дальнейшем и не получили широкой поддержки, все же патогенетическое значение нервного фактора в развитии заболевания признается целым рядом современных авторов. Так, по мнению М. Н. Егорова, подагру следует рассматривать как сосудистое и нервно-аллергическое заболевание, связанное с дефектами процессов капиллярной проницаемости и нарушениями гипофизарно-гипоталамической системы, регулирующей обмен веществ.

Определенное значение в развитии подагры имеет эндокринный фактор. Так, у ряда больных выявлено снижение экскреции 17-кетостероидов, что может быть связано с пониженной продукцией как глюкокортикоидов, так и андростерона. Было показано провоцирующее воздействие мужского полового гормона на обострение подагры. С другой стороны патогенез подагры гендерно специфичен: относительно редкая заболеваемость ею женщин объясняется влиянием женских половых гормонов.

По мнению некоторых исследователей, большое значение в развитии подагры может иметь хроническое свинцовое отравление. Так, Lichwitz наблюдал развитие подагры у 12,5% рабочих свинцовых рудников.
В целом разбор изложенных выше данных показывает, что в настоящее время можно выделить три основных фактора в генезе подагры:

  • повышенное содержание соединений мочевой кислоты в организмне,
  • аллергический характер процесса,
  • избирательное накопление мочевой кислоты в определённых тканях (суставы, хрящ и т.д.).

Все имеющиеся концепции развития болезни качаются объяснения отдельных механизмов возникновения какого-либо из этих факторов или различного сочетания последних, идет ли речь о роли наследственности, биохимических отклонений, почечных нарушений, нейро-эндокринных сдвигов и т. д.

Новейший период в общем характеризуется существенным расширением представлений о генезе заболевания. Вместе с тем приходится констатировать, что до настоящего времени не только не создана всеобъемлющая теория происхождения подагры, но и еще далеко не уточнены и не конкретизированы отдельные механизмы развития болезни.

См. также