Первичная аменорея у подростков означает, что менархе еще не наступало, в то время как наступившая через 3 мес после установившегося регулярного менструального цикла, свидетельствует о вторичной аменорее. С целью диагностики первичной аменореи необходимо удостовериться, что у подростка уже наступил возраст, когда в норме начинаются менструации. Это не так просто, как может показаться. Они появляются в возрасте примерно 12,3 лет, но в норме возраст может колебаться от 10 до 16 лет. Более достоверно удается решить этот вопрос при использовании шкал полового созревания. В связи с этим диагностика первичной аменореи должна основываться на оценке стадии пубертатного развития; если девочка еще не вступила в него, а также если пубертатный период завершился без появления менструаций, ее следует обследовать более тщательно, даже если ее хронологический возраст находится в пределах нормы. Аналогичным образом, тесная связь между возрастом, когда наступает менархе, у дочери, матери и сиблингов предполагает возможность судить об аменорее при разнице в сроках более 1 года, даже если возраст девушки соответствует тому, в который обычно наступает менструация.
Начало и продолжительность менструального цикла в норме зависят от анатомо-функциональных соотношений:
- гипоталамуса с более высокими центрами, возможно, вместе с шишковидной железой;
- переднего гипофиза;
- яичника;
- матки.
В связи с этим обследование подростков с аменореей должно исключать патологию на всех указанных уровнях. Единственная разница в подходе к первичной и вторичной аменорее состоит в том, что в первом случае необходимо учитывать возможность врожденных аномалий, например, дисгенезню гонад, синдром XXX, изохромосомные нарушения, тестикулярную феминизацию и редко, гермафродитизм. Повышенные уровни фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов предполагают первичное нарушение со стороны гонад, а хромосомный анализ часто помогает выявить причину. При установлении подобного диагноза лечение должно заключаться во введении эстрогенов и прогестерона, способствующих развитию вторичных половых признаков и циклических выделений крови из матки, если таковая есть. Цель этих мероприятий состоит в возможности дать пациентке чувствовать себя наравне со сверстницами и предотвратить последующий остеопороз.
Первичная аменорея может быть обусловлена хроническими заболеваниями, особенно связанными с нарушением питания и тканевой гипоксией (сахарный диабет, воспалительные процессы в кишечнике, кистозный фиброз, врожденные синие пороки сердца). В большинстве случаев заболевание должно быть распознано ранее, но иногда аменорея служит его первым проявлением. В связи с этим при обследовании любой больной с аменореей требуется проведение общего физикального осмотра, полного анализа крови, СОЭ. Аменорея может быть первым признаком опухоли ЦНС, чаще всего краниофарингиомы.
Патология щитовидной железы, обычно гипертиреоидизм, может быть заподозрена при задержке полового созревания н аменорее даже при отсутствии других признаков и симптомов. Определение уровня ТТГ, Т4 и Т3 помогает в установлении диагноза. Нервная анорексия может быть принята за гипертиреоидоз, так как у больной уменьшается масса тела, она гиперактивна, личностные изменения появляются в том и другом случае. При нервной анорексии аменорея может быть как первичной, так и вторичной.
В том случае, если первичная аменорея возникает на фоне выраженных вторичных половых признаков, следует предположить либо поликистоз яичников, либо структурную патологию парамедонефрических протоков. Заращение плевы относится к наиболее частой аномалии, сопровождающейся повторной ежемесячной болью в животе, а спустя некоторое время появляются образования по средней линии внизу живота (гематокольпос). Диагноз устанавливается при исследовании влагалища, при котором определяют выбухающую плеву синюшного цвета. Если обструкция происходит на уровне шейки матки, при двуручном обследовании можно пропальпировать заполненную кровью матку (гематометрий). Агенезия шейки матки или матки встречается редко с сакральной агенезией. Уровень гонадотропинов в сыворотке остается в пределах нормы; диагноз основан на данных ультразвукового исследования.
Если аменорея сопровождается признаками вирилизации (увеличение клитора, гирсутизм, акне), можно заподозрить патологию надпочечников или яичников. Адреналовая патология включает в себя опухоли коры надпочечников и очень редко поздно начинающуюся надпочечниковую гиперплазию. Исследование суточной экскреции кетостероидов с мочой и уровня тестостерона в сыворотке помогает поставить диагноз. Овариальные причины вирилизации включают в себя опухоль гландулоцитов яичка или сустентоцитов или липоидных клеток, оба состояния редки и при поликистозном синдроме, который встречается достаточно часто. Фактически хотя классические проявления поликистоза яичников у взрослых состоят в аменорее и вирилизации, у подростков с поликистозом яичников может отмечаться амено- или олигоменорея без признаков маскулинизации. Уровень 17-кетостероидов может быть в пределах нормы или увеличен. У больных с поликистозом не изменяется в сыворотке уровень ФСГ и в 2—3 раза увеличивается уровень ЛГ. При поликистозе яичников у подростков при лапароскопической биопсии можно получить нормальную ткань яичников или гистологические признаки в ней, характерные для взрослых и состоящие в кистах и утолщении белой оболочки. Лечение взрослых и подростков различно. У взрослых требуется воздействовать на гирсутизм или бесплодие, в то время как у подростков при сочетании принимаемых внутрь контрацептивов можно избежать маскулинизирующего эффекта заболевания, как и риска развития карциномы эндометрия из-за длительного воздействия эстрогенов без прикрытия прогестероном.
У подростков при вторичной аменорее первым предположительным диагнозом служит беременность. Эта возможность может, хотя и редко, вызывать первичную аменорею, если оплодотворение первого яйца произошло до наступления менструации. Анамнестические сведения о половых связях, тошнота, повышение чувствительности молочных желез, обнаружение при осмотре пигментации сосков и белой линии, цианоз и размягчение шейки матки, увеличение матки определяют классическую картину. Измерение уровня в сыворотке бета-субъединицы человеческого хорионического гонадотропина относится к наиболее чувствительным и специфичным тестам для выявления беременности.
Употребление лекарственных средств, как фирменных, так и незапатентованных, может вызывать аменорею, а в случае приема фенотиазидинов может даже быть получен ложноположительный результат, подтверждающий беременность. Некоторые препараты, в том числе фенотиазины и некоторые гипотензивные средства, могут вызывать галакторею, что еще более склоняет врача на подозрение на беременность.
Аменорея может быть спровоцирована психогенными факторами. Часто трудно отделить психологические и нутритивные факторы, так как уменьшение общей массы тела может быть при разнообразных состояниях, например, при депрессии, нервной анорексии или стрессе, при уходе из дома или заключении в тюрьму. В условиях крайнего стресса, таких как угроза уничтожения в концентрационных лагерях, частота аменореи у подростков была наибольшей.
Обследование подростков с аменореей должно заключаться в тщательном сборе анамнеза и физикальном обследовании, полном исследовании крови, определении СОЭ, проведении проб на выявление беременности. Если все эти данные отрицательны, следует определить уровень в сыворотке гонадотропинов (ЛГ и ФСГ), пролактина, ТТГ, Т4 и Т3, произвести боковое рентгенологическое исследование черепа и турецкого седла, а при определенных условиях — исследование хромосом и определение уровня 17-кетостероидов в моче. Использование ультразвука может быть полезным в оценке наличия и размеров матки и яичников, а также опухолей и кист. Примерно в половине случаев биопсия яичников при эксплоративной лапароскопии помогала постановке диагноза.
Выявление причины аменореи может помочь определить вид корригирующих вмешательств. Если состояние не поддается коррекции медикаментозными средствами, следует уделить внимание установлению регулярных псевдомензес для того, чтобы подросток не чувствовал себя другим по сравнению со сверстниками. Если мазки из влагалища подтверждают эффект эстрогенов, регулярные циклы могут формироваться с помощью медроксипрогестерона в дозе 10 мг внутрь в течение 5 дней каждые 6-12 дней. При дисгенезии гонад лечение следует начинать с приема конъюгированных эстрогенов в дозе 0,625 мг в течение 3 нед, после чего назначают медроксипрогестерон (10 мг внутрь на 17-21-й день цикла).