Первичный туберкулез кожи

Первичный туберкулез кожи у детей редко встречается в США, но с наибольшей частотой у детей раннего и младшего возраста. Первичное поражение обусловлено туберкулезной микобактерией, которая внедряется в измененную кожу или слизистую оболочку в месте ее повреждения. Излюбленной локализацией служат подбородок, губы, нос, ноги и гениталии. Первичные изменения, называемые туберкулезным шанкром, появляются через 2-3 нед после внедрения микроорганизма. Красно-коричневая папула постепенно увеличивается в размере и изъязвляется, образуя вялотекущую, твердую, четко отграниченную язву. Некоторые кожные элементы покрываются коркой, что напоминает импетиго, а другие возвышаются и становятся бородавчатыми по краям. Примерно через 3-4 нед появляется регионарная аденопатия с лимфангитом или без него.

Первичное повреждение представляет собой туберкулезную гранулему с казеозным некрозом. Туберкулезную микобактерию обнаруживают в области повреждения кожи и регионарном лимфатическом узле. Клинически гранулема может напоминать сифилитический шанкр или глубокую грибковую инфекцию. Спотанное заживление совпадает с развитием иммунитета и кальцификацией кожных изменений и пораженных лимфатических узлов. Показано лечение противотуберкулезными препаратами.

Милиарный туберкулез

Милиарный туберкулез редко может быть представлен кожными изменениями. Они обусловлены гематогенным проникновением большого числа микобактерий. Изменения представлены симметричными эритематозными папулами, покрывающимися корками и изъязвляющимися. Может появиться зуд. При этом часты подкожные гуммозные узлы. В активном элементе легко обнаруживают микобактерии. Во избежание скоротечного процесса необходимо провести активную противотуберкулезную терапию.

Простая волчанка

Простая волчанка у детей, к счастью, редко встречается в настоящее время и представляет собой реинфекцию туберкулеза у детей с развившимся иммунитетом за счет ранее произошедшего инфицирования. Инфекция развивается после инокуляции в травмированную кожу микобактерий или дренирования туберкулезного лимфатического узла. Типичные элементы представляют собой мелкие, красного цвета папулы, развивающиеся в мелкие узелки. При исследовании с помощью диаскопии эти элементы выглядят четко очерченными желто-коричневыми пятнами. Непрерывное прогрессирование сопровождается периферическим распространением узелков с образованием неправильных бляшек разного размера, часто со спонтанным заживлением в центре. Обычно они изъязвляются и приводят к сильному обезображиванию с образованием атрофических и гипертрофических рубцов.

Простая волчанка чаще всего локализуется на голове и шее, но ни один участок тела не гарантирован от поражения. Вовлечение в процесс слизистых оболочек носа, щек и конъюнктивы приводит к их выраженной деформации. Характерно хроническое (в течение многих лет) течение и нередко персистирование бляшек. Гистопатологические изменения характерны для туберкулезной гранулемы без казеозного распада. Микроорганизмы обнаружить очень трудно. Мелкие поражения можно иссечь. Лечение противотуберкулезными препаратами обычно предупреждает их дальнейшее распространение и приводит к инволюции.

Скрофулодерма

Скрофулодерма у детей обусловлена инфицированием кожи микобактериями при казеозном туберкулезном шейном лимфадените. Инфекционный процесс начинается в области гортани, и считается, что ее вызывает молоко, зараженное микобактериями туберкулеза. Лимфатические узлы увеличиваются, они начинают флюктуировать, изменяется лежащая выше кожа, на которой образуются струп, язвы и множественные фистулы. Выздоровление сопровождается образованием рубцов с перемычками. Казеозные туберкулезные бугорки обнаруживаются в глубоких слоях дермы и подкожной жировой ткани. Легко выявляются туберкулезные палочки.

Скрофулодерма иногда может напоминать актиномикоз, споротрихоз и пиогенный лимфаденит. Течение вялое, и общая симптоматика обычно отсутствует. Как правило, эффективно лечение противотуберкулезными средствами. Туберкулиды представляют ряд инфекционных кожных поражений, связанных с гиперчувствительностью к туберкулезным палочкам. Чаще всего развивается реакция по типу папулонекротических туберкулидов. Они появляются группами в виде симметрично расположенных стерильных папул, изъязвляющихся в центре с последующим заживлением и четко очерченными, круглыми, атрофическими рубцами. Излюбленной локализацией служат разгибательные поверхности рук и ног и тыльная сторона кистей и стоп. Гистологически выявляют сочетание неспецифического воспаления, туберкулезных гранулем и минимального казеоза наряду с облитерирующим васкулитом в глубоких слоях дермы. Длительность течения различна, но кожные проявления обычно исчезают после излечения больного от первичной инфекции.

Скрофулезный лишай

Скрофулезный лишай, другая форма туберкулид, характеризуется группами розового или красного цвета папул, размером с булавочную головку, образующих крупные бляшки, главным образом на туловище. Клинически и гистологически они могут напоминать саркоидоз. В таких случаях в пользу туберкулеза свидетельствует гиперчувствительность к туберкулину. Заживление происходит без образования рубца.

Инфицирование атипичными микобактериями (гранулема плавательных бассейнов)

Инфицирование атипичными микобактериями (гранулема плавательных бассейнов) может сопровождаться кожными изменениями у детей. Mycobacterium marinum, обнаруживаемый в организме морских рыб и плавательных бассейнах, ответствен за большую часть этих изменений. Гранулема плавательных бассейнов обычно начинается с изменения кожи на месте травмы, которое служит входными воротами инфекции. Чаще всего они локализуются на коленных и локтевых поверхностях. Примерно через 3 нед после инокуляции организма развиваются единичные или множественные красноватые папулы, медленно увеличивающиеся в размере и образующие узелки. Иногда они разрываются, покрываясь плотными коричневыми корками. Общие симптомы и регионарный лимфаденит отсутствуют.

Гранулемы, обусловленные М. marinum, могут симулировать споротрихоз или пиодермию. В биоптате зрелого кожного элемента определяется гранулематозная инфильтрация с туберкулезоподобным строением и казеозным некрозом. Внутриклеточно расположенные микроорганизмы можно идентифицировать в гистиоцитах при соответствующей окраске. Посев материала из гранулемы следует инкубировать при температуре 30-33 °С, так как М. marinum не растет при температуре 37 °С. Этот микроорганизм фотохромогенный, т. е. колонии изменяют цвет (с белого на желтый) при экспозиции дневного света.

Специфического лечения не существует, так как эти микроорганизмы резистентны к противотуберкулезным препаратам. В некоторых случаях были эффективны тетрациклин, миноциклин и бактрим. Мелкие элементы можно иссекать, однако нередко они рецидивируют. Спонтанного излечения можно ожидать в течение нескольких лет.

См. также