Клиническая картина подагры в соответствии с этапами развития заболевания разделяется на две основные ее формы: интермиттирующую (начальную) и хроническую, каждая из которых в свою очередь складывается из следующих соответственно чередующихся периодов: продромы, острого приступа (артрита) и межприступного периода.
Не всегда улавливаемый продромальный период может начинаться за несколько дней до подагрического приступа. При этом отмечают ухудшение общего самочувствия, подавленное настроение, диспепсические явления. Нередко клиническая картина подагры сопровождается полиурией с обильным выделением натрия, калия, кальция, хлоридов и фосфатов. Одновременно уменьшается их содержание в сыворотке. Параллельно снижается количество уратов в моче и нарастает урикемия.
В числе факторов, провоцирующих начало продромы, а при ее стертости – непосредственно приступ, может выступать прием обильной пищи (особенно мяса, рыбы), употребление раздражающих продуктов и алкоголя, инфекция, физическое и нервно-эмоциональное напряжение, оперативное вмешательство, травма и др.
Острый приступ подагры начинается обычно во второй половине ночи. Больной пробуждается от внезапно появляющейся сильной боли в одном (чаще) или нескольких (реже) суставах. Для дебюта болезни характерно поражение плюсне-фалангового сочленения одного из больших пальцев. Указанные боли носят жгучий, грызущий, сдавливающий характер и могут иррадиировать в соседние участки. Даже прикосновение простыни является нестерпимым. Отмечается быстро нарастающее опухание сустава, напряжение, блеск, цианотично-пурпурная окраска соответствующих кожных покровов, значительное повышение местной температуры. Клиническая картина подагры в данный период весьма напоминает картину флегмоны. К утру боли в суставах несколько уменьшаются, однако в следующую ночь они могут вновь усилиться. Подобная цикличность интенсивности болей иногда наблюдается в течение нескольких суток. Нередкое присоединение озноба, лихорадки, ощущения разбитости, раздражительности и бессонницы значительно ухудшает общее состояние. Могут отмечаться также отвращение к пище, рвота и тошнота, обложенность языка, вздутие живота, задержка стула, тахикардия, болезненность и увеличение печени. Повышается удельный вес и снижается количество мочи.
Клиническая картина подагры в течение первых дней после начала приступа характеризуется высоким содержанием мочевой кислоты в крови, в то время как ее выделение с мочой понижено. Отмечается значительное ускорение РОЭ (иногда более 60 мм в час), лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Нередко обнаруживается гипергаммаглобулинемия. Имеет место положительное выпадение коагуляционных белковых проб. По данным Tichy с сотрудниками, часто повышается титр антистрептолизина-О.
Продолжительность острого приступа подагры колеблется от нескольких часов до 3-4 суток, а иногда и более, после чего начинается нормализация комплекса упомянутых клиниколабораторных показателей. При этом постепенное уменьшение явлений артрита обычно сопровождается возникновением местного зуда и шелушения кожи в области сустава. На ногте пораженного пальца часто образуется глубокая насечка, по которой можно приблизительно рассчитать время, прошедшее после приступа. Снижается, нередко до нормы, содержание мочевой кислоты в крови. Соответственно повышается экскреция уратов с мочой, что часто имеет место уже со 2-3-го дня после возникновения острых явлений.
Через несколько недель состояние больного в большинстве случаев полностью нормализуется, наступающий межприступный период протекает бессимптомно. Аналогично проходит и несколько последующих обострений, что характерно для интермиттирующей (начальной) формы подагры.
Однако по мере развития болезни приступы учащаются. В промежутках между ними уже отмечаются частые боли и хруст при движениях в пораженных суставах. Появляется и нарастает их стойкая дефигурация и деформация, что объясняется как значительным увеличением местных подагрических узелков, так и развитием пролиферативно-деструк-тивных процессов. Таким образом, межприступные периоды перестают быть бессимптомными и заболевание приобретает хроническую форму.
Как указывает А. И. Нестеров, в отдельных случаях клиническая картина подагры с начальных своих проявлений имеет хроническое течение.
Интенсивность болевого синдрома, сопровождающего приступы, при хронической подагре несколько снижается. Функция суставов сохраняется обычно в течение длительного времени, что объясняется преимущественно периартикулярным отложением уратов. Однако в дальнейшем может возникнуть ограничение подвижности вплоть до полного ее исчезновения в случае развития фиброзного или костного анкилозирования. Рецидивирующие артриты и бурситы могут сопровождаться образованием свободного выпота с последующей его организацией, импрегнированием уратами и образованием камней.
Пальпируемые подагрические узлы крупных размеров обычно располагаются в области суставных и слизистых сумок, по ходу сухожилий и т. д. Образуются они обычно в период острого приступа в виде болезненной подкожной припухлости, которая постепенно трансформируется в плотный узел, нередко с крупнозернистой поверхностью. Более мелкие подагрические узелки, особенно на ушной раковине, а также в области век и крыльев носа, образуются чаще безболезненно, имеют желтовато-белую окраску и нередко являются первыми признаками заболевания. В части случаев подагрические узлы вскрываются и образуются длительно незаживающие подагрические язвы. Инфекционные осложнения при этом отмечаются редко. В конечном счете язвы рубцуются.
Из числа внесуставных проявлений болезни описаны подагрические ириты, конъюнктивиты, эписклериты, невриты, миозиты. Среди специфических висцеральных поражений при подагре, непосредственно связанных с местным отложением мочекислых соединений, следует прежде всего указать на возможность развития подагрического нефрита, сопровождающегося альбуминурией, микрогематурией, цилиндроурией с последующим вторичным сморщиванием почки и уремией.
У части больных отмечается повышенная экскреция уратов с мочой. В 15-30% случаев регистрируется мочекаменная болезнь. Известны случаи возникновения пиелоциститов и уретритов. связи с возможностью отложения уратов в стенках глотки и бронхов, а также в кишечных ворсинках не исключены специфические ангины, бронхиты и хронические колиты в ряде случаев подагры. Подагрические узелки миокарда могут иметь определенное значение и в развитии кардиосклеротических явлений.
Предрасположенность к раннему развитию ангиосклеротических изменений при подагре обусловливает частое выявление у соответствующих больных склероза мозговых сосудов (с наклонностью к инсультам), гипертонии, коронарокардиосклероза (с явлениями хронической и острой коронарной недостаточности), облитерирующего эндартериита, нефроангиосклероза (с исходом в первично сморщенную почку), флебосклероза. Следует отметить, что указанные поражения внутренних органов при подагре иногда протекают без выраженного суставного синдрома. В связи с этим надо признать обоснованным выделение третьей формы подагры – висцеральной. Для ее предположительной диагностики наряду с указанной выше симптоматологией поражения внутренних органов необходимо наличие либо внесуставных подагрических узелков (в области ушей и т. д.), либо стойкой гиперурикемии, не объясняемой иными причинами, либо доказательств задержки выделения уратов с помощью пуриновой нагрузки.
Нередко подагра сочетается с ожирением, диабетом, желчнокаменной болезнью, ревматизмом и другими аллергическими страданиями (бронхиальная астма, экзема, крапивница и др.). Предрасположение к упомянутым заболеваниям, наблюдаемым в различных комбинациях и последовательности у одного индивидуума или у членов его семьи, получило название «артритизма» (Bouchard). Указанный термин до сих пор имеет широкое распространение в США, Франции и Скандинавских странах. Сочетание подагры с упомянутыми заболеваниями, по-видимому, обусловлено общностью отдельных патогенетических звеньев – нарушений обмена, аллергической реактивности и т. д.