Оформление истории болезни ургентного хирургического больного

Оформление истории хирургического больного должно соответствовать следующим требованиям.

Паспортная часть истории болезни

• Ф. И. О. (полностью);
• возраст больного (число, месяц и год рождения);
• наименование страховой организации, серия, номер медицинского страхового полиса;
• дату и час поступления в медицинское учреждение, приемный покой, в отделение и под наблюдение лечащего врача;
• диагноз учреждения (его адрес и код), направившего больного в стационар;
• дату и час заболевания;
• отметку о температуре тела;
• данные о санитарной обработке;
• подчеркнуть вид транспортировки;
• отметку о группе крови и резус-факторе и серии используемых для определения группы крови сывороток;
• отметку о непереносимости лекарственных препаратов.

Первая и вторая страницы вкладыша

• дата и час осмотра пациента при поступлении в приемное отделение;
• жалобы больного;
• anamnesis morbi: дата и час начала заболевания, динамика развития заболевания, где и чем лечился до поступления в стационар;
• экспертный анамнез, где должны быть отражены: дата и час начала заболевания с указанием получения больным листка нетрудоспособности в поликлинике или другом стационаре по данному заболеванию или другой назологической форме заболевания; не является ли больной работающим инвалидом, не находится ли в отпуске по уходу за ребенком в возрасте до трех лет, не является ли опекуном инвалида в возрасте до 16 лет;
• anamnesis vitae: перенесенные заболевания, переносимость антибиотиков и других лекарственных препаратов, аллергологический анамнез, гинекологический анамнез, вредные привычки, социально-бытовые условия жизни больного;
• status praesens objektivus, где дается оценка общего состояния больного при поступлении. Отражается состояние всех органов и систем при поступлении с подробным описанием местных проявлений заболевания (status lokalis).

План обследования и лечения

• Обоснование предварительного и клинического диагноза (формулировка диагноза должна соответствовать требованиям МКБ — международной классификации болезней) скрепляется подписью врача, осматривающего больного и старшего врача бригады хирургов.
• Консультация терапевта, гинеколога и других специалистов по показаниям. При необходимости тяжелые больные уже в первые сутки должны быть осмотрены заведующим отделением, а в клинике — и заведующим кафедрой. Клинический диагноз у неоперированных больных должен быть установлен не позднее трех суток с момента поступления в стационар, в эти же сроки должны быть проведены и всевозможные консультации и консилиумы для уточнения диагноза.

Третья страница вкладыша

Третья страница вкладыша служит для наклеивания анализов: на верхней половине листа наклеиваются морфологические и биохимические исследования крови, результаты различных посевов и патогистологических исследований, а в нижней части страницы наклеиваются результаты различных исследований мочи и кала.

Четвертая и последующие страницы вкладышей

Четвертая и последующие страницы вкладышей служат для продолжения записей, не уместившихся на второй странице и для записей дневников и этапных эпикризов.

• Тяжелым больным дневники пишутся каждые 2—4 часа.
• Больным средней тяжести дневники пишутся не менее двух сутки. Больным в удовлетворительном состоянии не реже одного дневника за два дня. В каждом дневнике должна быть дата и час записи.
• При осмотре больного профессором, доцентом или заведующим отделением, об этом должно быть написано в дневнике и отражены данные ими рекомендации по ведению и обследованию больного.
• Все специальные, инструментальные, бактериологические, эндоскопические и другие методы исследования должны быть записаны врачом, производившим исследование, в истории болезни.
• У всех оперированных больных должен быть написан преоперационный дневник с обоснованием показаний к операции.
• Если больной оперируется по экстренным показаниям, необходимо указать:
  • дату и час операции;
  • срок ее от начала заболевания и момента поступления в стационар;
  • протокол операции, вид обезболивания (при общей анестезии должна прилагаться наркозная карта-протокол анестезии), состав операционной бригады, лист назначений после операции.
• Если больной получает медикаментозную терапию, то в дневниках необходимо отразить динамическое наблюдение за течением заболевания и лечение.
• Дневник перед передачей больного лечащему врачу должен вновь содержать диагноз и обоснование тактики (у не оперированных больных).
• Этапный эпикриз пишется не реже одного раза в 10 дней, а также при передаче пациента другому лечащему врачу и при превышении сроков пребывания больного в стационаре, что требует обоснования в этапном эпикризе.
• Соответствующим образом (фамилия, дата и час, подписи) должны быть оформлены записи
  • о проведенных трансфузиях (в том числе и отдельно протокол переливания крови и ее компонентов);
  • о введении наркотических препаратов;
  • об обследовании на ВИЧ и МОР;
  • о выдаче листка нетрудоспособности;
  • о решении консилиума;
  • об отказе больного от лечебно-диагностических процедур, операции, соблюдения режима в отделении и т. д.
• Консультанты обязаны оставлять четкие записи, которые должны завершаться предполагаемым диагнозом и рекомендациями. Фамилия и должность консультанта должны быть указаны полностью.
• Выписной эпикриз должен содержать: полный диагноз, описание итогового состояния пациента с оценкой результата (исхода) лечения и заканчиваться данными больному рекомендациями.
• История болезни и карта выбывшего из стационара должны быть подписаны заведующим отделением.

См. также