Содержание
Клинические проявления употребления опиатами, как и фармакологическое действие героина и его аналогов зависит от условий и путей его введения и включает в себя проявления со стороны различных органов и систем.
Церебральные эффекты
Церебральные эффекты заключаются в эйфории, ослаблении боли, изменениях на ЭЭГ, характерных для стадий сна. Кома, депрессия дыхания, миоз, тахикардия также относятся к характерным проявлениям. Передозировка может осложняться развитием судорог и повышением внутричерепного давления. Влияние на гипоталамус проявляется снижением температуры тела. Нестерильность введения, кроме того, может приводить к развитию множественных микроабсцессов мозга, вызываемых обычно золотистым стафилококком.
Поперечный миелит
Поперечный миелит грудных сегментов может отмечаться при употреблении героина после периода абстиненции, что предполагает возможную реакцию гиперчувствительности. Редко развиваются синдром Гийена-Барре и токсическая амблиопия, последняя связана с добавками хинина. Плечевой и люмбосакральный плекситы, а также поли- и мононевропатии относятся к наиболее частым периферическим неврологическим проявлениям, главным образом с симптомами парезов стопы и кисти.
Рабдомиолиз
Острый рабдомиолиз с миоглобинурией может наступать после внутривенного введения героина и проявляется генерализованным повышением мышечной чувствительности, отеками и слабостью конечностей. Некротизирующий фасцит относится к редким осложнениям при субфасциальном введении героина. Другое редкое осложнение состоит в контрактурах пальцев в результате рубцевания в области проксимальных межфаланговых суставов после инъекций в малые вены руки, что осуществляется при склерозировании более крупных вен или с целью попытки скрыть следы инъекций.
Расширение сосудов
Расширение сосудов — это основное проявление со стороны сердечно-сосудистой системы, что связано с методом введения препарата. При парентеральном введении и отсутствии антисептики возможно развитие эндокардита с высокой частотой инфицирования коагулазоположительными штаммами золотистого стафилококка, вовлечением в процесс трехстворчатого клапана и высоким уровнем смертности. К редким осложнениям парентерального введения героина относятся артериовенозная фистула, артериальный и венозный тромбоз, эмболии, некротизирующий артериит, микотическая аневризма.
Угнетение дыхания
Угнетение дыхания вызвано действием героина на ЦНС и характеризуется сниженной альвеолярной вентиляцией и снижением артериального напряжения кислорода и степени насыщения. Кроме того, частички хлопка или другие нерастворимые примеси, неизбежно вводимые вместе с героином, вызывают гранулематоз и легочный фиброз, что ведет к легочной гипертензии и снижению объема легких и их диффузионной способности. Отек легких часто наступает при передозировке препарата даже после эндоназального и парентерального введения. Он всегда выявляется у умершего от передозировки героина, но может быть и случайной рентгенологической находкой у подростка с отсутствием других симптомов, злоупотребляющего героином. Легочная инфекция не имеет большого значения в этой возрастной группе.
Дерматологические нарушения
К наиболее частым дерматологическим нарушениям относятся так называемые следы (треки): гипертрофические линейные рубцы, идущие по ходу больших вен. Более мелкие, отдельные периферические рубцы, напоминающие заживающие укусы насекомых, могут быть не замечены у подростков, вводящих героин подкожно, могут развиться жировой некроз, липодистрофия, атрофия отдельных участков рук и ног. Попытка скрыть эти следы выражается в нанесении татуировок в необычных местах. Часто у них обнаруживают вторичные абсцессы, связанные с нестерильностью введения препарата.
Механизм снижения либидо, описываемый у наркоманов, неизвестен. Женщины, употребляющие героин, могут заниматься проституцией для получения денег, что повышает риск венерических заболеваний и беременности.
При злоупотреблении наркотиком могут наступить задержка мочи и запоры. Практика заглатывания частиц хлопка, используемого для фильтрации героина или скрытия героина в заглатываемых кондомах или баллонах, может вызвать нарушение кишечной проходимости или фатальную, внезапно наступающую передозировку препарата при разрыве контейнера.
Абстиненция или синдром отмены
Абстиненция или синдром отмены начинается при отсутствии героина у наркомана в течение 8 ч и более и продолжается в течение 24-36 ч. Ранние симптомы — это зевота, после которой начинаются слезотечение, мидриаз, бессонница, появляются гусиная кожа, спазмы произвольной мускулатуры, гипермоторика кишечника и диарея, тахикардия, систолическая гипертензия. Большие эпилептические припадки редко отмечаются у подростков.
Для дезинтоксикации возможно кратковременное применение диазепама (сибазон). Доза 10 мг каждые 6 ч внутрь в течение 3 дней рекомендуется при умеренных симптомах отмены (т. е. при отсутствии симптомов гипермобильности желудочнокишечного тракта или нарушений жизненных функций), его назначают в течение 24 ч после введения последней дозы героина или профилактически лицам, злоупотребляющим наркотиком. Для купирования средней выраженности симптомов отмены (нарушения функции желудочно-кишечного тракта и других жизненно важных функций) лечение начинают с внутримышечного введения двух доз (по 10 мг) диазепама через 4 ч, после чего препарат вводят внутрь. При выраженном синдроме отмены назначают 10 мг диазепама внутримышечно каждые 4 ч в течение суток, после чего переходят на прием препарата внутрь. Бессонница не устраняется при этом, однако назначения снотворных следует избегать, так как они малоэффективны и сами по себе могут стать объектом злоупотребления.
Альтернативой диазепаму служит метадон. Этот синтетический опиат эффективен при введении внутрь и по фармакологическим свойствам сходен с героином, за исключением эйфорического действия. Начальная доза составляет 10 мг, которую вводят потом через каждые 6 ч (дневная доза не должна превышать 40 мг). На 2-й день назначают ту же дозу, затем ее уменьшают на 20%. Лечение не должно превышать 21 дня. Ни безопасность, ни точная дозировка для детей и подростков не установлены.
Синдром передозировки опиатов
Синдром передозировки заключается в острой реакции на введение опиатов и служит основной причиной смерти наркоманов. Быстрота развития, признаки эозинофилии после выздоровления, а также развитие у лиц, употреблявших наркотик раньше, заставляют предполагать механизм гиперчувствительности. Клинические симптомы заключаются в ступоре или коме, миозе зрачков (при отсутствии выраженной аноксии), угнетении дыхания, цианозе, отеке легких. Дифференциальный диагноз включает травмы ЦНС, диабетическую кому, печеночную и другие виды энцефалопатии, синдром Рея, а также передозировку алкоголя, барбитуратов, метадона. Диагноз облегчается после внутривенного введения антагониста опиатов налоксона в дозе 0,01 мг/кг, что обычно вызывает расширение зрачков, суженных опиатами; диагноз подтверждается при обнаружении морфина в сыворотке. Лечение заключается в поддержании адекватной оксигенации и повторных введениях на- локсона каждые 5 мин в случае необходимости для поддержания адекватной вентиляции. Его введение можно продолжать в течение суток, если отравление произошло длительно действующим препаратом метадоном.