Менометроррагия у подростков – обильное менструальное кровотечение относится к одной из немногих неотложных гинекологических ситуаций у подростков. Кровотечение может быть настолько сильным, что вызывает гиповолемию и анемию, и лечение должно быть начато как можно быстрее, чтобы обеспечить поддержание жизненно важных функций.
Обильное менструальное кровотечение чаще всего вторично и обусловлено ановуляторными циклами, нормальными по отношению к первому году прекращения менструаций. Не сопровождающийся овуляцией эффект эстрогенов на эндометрий не подавляется прогестероном, что приводит к продолжительной пролиферации эндометрия с обильным слущиванием. Это часто встречающееся состояние называют дисфункциональным маточным кровотечением. Пролонгированный эффект эстрогенов служит ингибирующим фактором на высвобождение ЛГ, отвечающего за овуляцию, что усугубляет ситуацию. Дисбаланс между ФСГ и ЛГ при высоком уровне первого по сравнению с последним может часто сочетаться с признаками ановуляции при измерении базальной температуры тела.
Лечение при дисфункциональных маточных кровотечениях показано лишь в том случае, если потери крови значительны. Цель состоит в коррекции дисбаланса между уровнями эстрогена и прогестерона, что обеспечивает гемостаз. Один из подходов к лечению состоит в немедленном приеме 25 мг эновида, но у некоторых больных он может вызвать тошноту. Быстрота наступления эффекта (в течение 2 ч) дает основания рекомендовать этот препарат. Затем дозу его уменьшают на 5 мг ежедневно до достижения дневной дозы 5 мг. Ее принимают в течение 21 дня от начала лечения. Если кровотечения возобновляются на каком-либо этапе, назначают дозу предыдущего дня, а снижение дозы приостанавливают до тех пор, пока не прекратятся кровотечения. В норме менструальный цикл должен начаться через 2 дня после последнего приема препарата. На 5-й день кровотечения следует начать 2-месячный курс общепринятых контрацептивных средств, принимаемых внутрь. Он может продолжаться при необходимости контрацепции, принимая во внимание риск аменореи после отмены препаратов у подростков, у которых ановуляторные циклы отмечались до начала лечения препаратами. Emans и Goldstein предложили альтернативный путь использования высоких доз эновида. Они предлагают принимать внутрь орто-новум (2 мг) или эновид-Е (2,5 мг) каждые 4 ч до уменьшения или прекращения кровотечения, после чего препарат принимают дважды в день до окончания календарной упаковки.
В немногих случаях, когда кровотечение не контролируется перечисленными методами, может быть показано выскабливание полости матки. К его помощи часто прибегают у женщин с менометроррагией, однако эта процедура не относится к первоочередной у подростков из-за редкости развития карциномы эндометрия и обычной эффективности гормонального лечения.
Реже обильное кровотечение может быть связано с другими патологическими состояниями, такими как геморрагический диатез, эндокринопатии, осложнения лекарственной терапии, травмы, инфекции, беременность.
У подростков, в период новорожденное страдавших коагулопатией и у которых во время первой менструации кровотечение было обильным, следует учитывать возможность болезни Виллебрандта. Длительное кровотечение предполагает этот диагноз, который подтверждается дефектом адгезивной способности тромбоцитов и снижением уровня VIII фактора. Тот факт, что эстрогены способствуют увеличению его уровня, позволяет начать лечение ими и диктует необходимость исследования крови перед его началом. Лечение то же, что и при дисфункциональных маточных кровотечениях, с той лишь разницей, что оральные контрацептивы больная принимает в течение всей менструальной жизни.
Приобретенный геморрагический диатез в результате потребления терапевтических доз ацетилсалициловой кислоты встречается реже и связан с вторичным нарушением адгезивных свойств тромбоцитов в результате действия ацетиловой группы на высвобождение АДФ. Данные о применении этого препарата в течение 14 менструальных дней предполагают такую возможность и требуют его отмены. Тромбоцитопения вторичная по отношению к воздействию токсинов, инфильтрации костного мозга, гиперспленизму или идиопатической тромбоцитопенической пурпуре может сопровождать или сопровождаться менометроррагией. Лечение то же, что и при дисфункциональных маточных кровотечениях, но может потребоваться проведение переливания тромбоцитарной массы.
Экзогенные гормоны, такие как принимаемые внутрь контрацептивы, неверно используемые, могут вызвать обильное маточное кровотечение, поэтому тщательный сбор анамнеза входит в неотъемлемую часть обследования женщин с этими симптомами.
Гипотиреоидоз может вызывать обильные вагинальные кровотечения, которые в некоторых случаях могут быть единственным симптомом данного состояния. Характерное снижение уровня T4 может нарушаться при назначении эстрогенов, применяемых для остановки кровотечений, но уровень свободного T4 остается низким, а уровень ТТГ увеличенным. Редко гипертиреоидоз, дисфункция надпочечников, сахарный диабет или эстрогенпродуцирующая опухоль надпочечников могут приводить к обильным вагинальным кровотечениям. Кровотечение, вызванное аденокарциномой влагалища, как правило, незначительное.
В противоположность описанным состояниям менометроррагия в результате травмы, инфекции или беременности обычно сопровождается болью. Генитальный тракт может повреждаться при первом или форсированном половом акте или занятиях спортом, например, водными лыжами. Обстоятельства травматизации могут смущать или пугать пострадавшую, что требует мягкого и деликатного сбора анамнеза. При кровотечении в результате травмы или беременности требуется хирургическое вмешательство гинеколога.
Поскольку в 15% случаев беременность у подростков заканчивается спонтанным абортом, эта возможность должна приниматься во внимание при обильных болезненных вагинальных кровотечениях. Кроме анамнеза и физикального обследования, следует получить результаты теста на беременность (бета-субъединица HCG), так как они остаются положительными в течение до 15 дней после аборта. Результаты других проб становятся отрицательными в течение 5-8 дней. Участие гинеколога необходимо, как только подтверждается диагноз спонтанного аборта. Редко к вагинальным патологическим кровотечениям может приводить эктопическая беременность.