Обыкновенные угри у детей часто рассматривают как физиологическое состояние, так как они почти всегда бывают у подростков и часты у взрослых лиц. Это самоограничивающийся воспалительный процесс сальных желез, несколько чаще встречающийся у мальчиков. Пик заболеваемости у девочек приходится на возраст 14—17 лет, а у мальчиков — 16—19 лет. Определенную роль играют генетические факторы, четких типов наследования не выявлено.

Патологические признаки

Обыкновенные угри представляют собой воспаление сальных желез, особенно многодольчатых с широкими фолликулярными каналами, содержащими рудиментарный волос. Первичные изменения представлены аномальной кератинизадией эпителия протока с закупоркой его просвета. Первичным элементом служат комедоны, представленные слоистым кератиновым веществом, содержащим липиды и бактерии. Различают два типа элементов: открытые комедоны, называемые черными головками, и закрытые, называемые белыми головками. Открытые устья сальных желез позволяют увидеть пробку (открытый комедон). Последний считают зрелым элементом, так как он реже воспаляется. Закрытые комедоны отличаются точечным выходом и представляют собой фолликулярный мешочек, заполненный плотным кератиновым веществом, липидами и бактериями.

Воспалительные папулы и узелки развиваются из комедонов, в которых фолликулярный эпителий разрывается и содержимое фолликулов распространяется на подлежащую дерму, что обусловливает развитие нейтрофильных инфильтратов. Образование гноя и гигантоклеточная реакция на кератин и волосы обусловливают появление узелковокистозных элементов, однако это не подлинные кисты, но они заполнены разжиженным воспалительным детритом.

Этиология и патогенез

Причина обыкновенных угрей известна не полностью, но отдельные моменты их патогенеза изучены. В основе этого процесса лежит функциональное созревание сальных желез. В пубертатном периоде увеличиваются в размере сальные железы и продукция ими секрета в ответ на повышение активности андрогенов яичников, яичек и надпочечников. У подростков с обильными угрями обычно повышена продукция кожного сала. Результаты исследования метаболизма тестостерона при угрях позволили предположить в качестве патогенетического механизма местные тканевые аномалии.

Только что сформированный секрет сальной железы состоит из смеси липидов с преобладанием триглицеридов. Обычная «бактериальная флора волосяного фолликула превращает триглицериды в свободные жирные кислоты со средней длиной цепи (С8-С14), которые, по всей вероятности, служат провоцирующим фактором воспалительной реакции. Есть свидетельства того, что свободные жирные кислоты могут стимулировать образование комедонов.

Сальные фолликулы колонизируются микроорганизмами трех типов: анаэробным дифтероидом (Propionibacterium acnes), коатулазоотрицательным эпидермальным стафилококком и диморфическими грибами (Pityrosporon ovale). Каждый из них выделяет липолитические ферменты, однако Р. acnes, по-видимому, в большей степени ответственны за формирование жирных кислот. Возможно, что бактериальные протеазы, гиалуронидазы и хемотаксические факторы играют важную роль в развитии воспалительной реакции.

Клинические проявления

Обыкновенные угри представлены четырьмя основными элементами: открытыми и закрытыми комедонами, папулами, пустулами и узелковокистозными образованиями. Последние могут быть твердыми, напоминать истинные кисты или флюктуировать и дренироваться, что придает им сходство с фурункулом. После заживления могут оставаться атрофические или гипертрофические рубцы. Это зависит от тяжести и длительности процесса, что в свою очередь зависит от превалирования того или другого типа изменений. Угри появляются только на коже лица или распространяются на области грудной стенки, верхней части спины и дельтовидной мышцы. Преимущественная их локализация на коже лба, особенно закрытых комедонов, часто обусловлена длительным использованием специальных средств, предназначенных для ухода за жирными волосами. Заметное вовлечение в процесс кожи туловища чаще бывает у мальчиков. Диагноз редко представляет затруднения, однако за угри можно принять плоские бородавки, фолликулит и другие виды угрей.

Лечение обыкновенных угрей у детей

Данные о том, что раннее начало лечения может предупредить развитие угрей, отсутствуют, однако процесс можно контролировать и предупредить выраженное рубцевание с помощью поддерживающей терапии до тех пор, пока он не закончится спонтанно.

Следует установить контакт с подростком и доходчиво объяснить ему явления, лежащие в основе заболевания. Необходимо участие в беседе родителей, так как из-за неправильного понимания ими причин заболевания они начинают укорять подростков в неряшливости.

Общие мероприятия

Диета не играет существенной роли в патогенезе обыкновенных угрей. Существуют сомнительные данные о возможности некоторых продуктов усиливать угревую сыпь. Если подросток уверен в том, что определенная диета может принести ему облегчение, он может исключить из рациона некоторые продукты питания. Однако в этом нет необходимости. На соблюдении сбалансированной диеты следует настаивать из-за соображений в отношении общего состояния здоровья.

Климатические факторы, вероятно, влияют на течение заболевания, поскольку замечено, что оно затухает в летние месяцы и обостряется в зимние. Ремиссии в летние месяцы могут быть частично обусловлены отсутствием стресса. Эмоциональное перенапряжение и утомление могут провоцировать развитие угрей у многих подростков.

Из других факторов следует отметить моющие средства, косметику, препараты для волос и уход за кожей лица. При его мытье водой с мылом удаляется поверхностный жир и кожа кажется менее жирной, но данные о необходимости удаления жировой смазки при угрях отсутствуют. При мытье можно достичь лишь незначительного подсушивания и очищения кожи. Частое мытье может оказаться вредным из-за раздражения и мацерации кожи. Содержащие жир косметические средства и препараты для волос не следует применять, так как они усиливают развитие уже существующих угрей и приводят к дальнейшей закупорке фолликулярных пор. Выдавливание угрей на лице может привести лишь к разрыву интактных элементов и провоцирует развитие местной воспалительной реакции.

Местное лечение

Препараты, содержащие кератолитические агенты, такие как сера, салициловая кислота и бензоилпероксид, могут обеспечить умеренную очистку и обезжиривание кожи. При адекватной переносимости их можно применять в течение длительного времени. Очищающие препараты, содержащие абразивные средства, немногим более эффективны, но вызывают выраженную сухость и раздражение кожи. Данные об эффективности спирта или гексахлорофена отсутствуют, поскольку бактерии, обитающие на поверхности кожи, не играют патогенетической роли.

Лосьоны, кремы и гели, содержащие серу, салициловую кислоту и резорцинол, могут оказывать мягкое кератолитическое действие. Тонированные препараты, предлагаемые для замены косметики, скорее изменяют цвет здоровой кожи, чем маскируют угри.

К наиболее эффективным препаратам, особенно при комедонах и папулопустулезных угрях, относится гель с бензоилпероксидом и ретиноевой кислотой. Бензоилпероксид — органическая перекись и окислитель, который сушит и очищает кожу, одновременно подавляя рост Р. acnes. При хорошей переносимости его можно наносить тонким слоем дважды в день. Гели, приготовленные на основе воды, обладают меньшим раздражающим действием, чем спиртовые, что пригоднее для больных с нежной кожей. Ретиноевая кислота подавляет кератинизацию в сальном фолликуле путем ускорения смены клеток эпидермиса и уменьшения связывания между собой роговых клеток, что приводит к исчезновению кератиновой пробки. Ее применение может сопровождаться появлением эритемы и очищением кожи, но из-за разрывов микрокомедонов могут появиться множественные пустулы. Ретиноевую кислоту применяют один раз в день через 30 мин после мытья в наиболее переносимой форме (0,025 и 0,01% гель; 0,1 и 0,05% крем в порядке снижения их эффективности). Поскольку у подростка может быть повышена чувствительность к солнечным лучам, он должен пользоваться солнцезащитными средствами, пока не наступит частичная пигментация кожи.

Местно действующие антибиотики в форме, пригодной для использования у пациентов с угрями, выпускаются в большом количестве. Эти препараты содержат либо клиндамицин, либо эритромицин. Их можно использовать 1—2 раза в день, они ненастолько эффективны, как предназначенные для приема внутрь и служат вспомогательным средством.

Выраженный эффект при использовании всех местно действующих препаратов наступает через несколько недель. Их можно использовать по отдельности или в комбинации: например, гель, содержащий бензоилпероксид наносить утром, а ретиноевую кислоту на ночь.

Системное лечение

Определенные антибиотики, особенно тетрациклин и эритромицин, использовались при папулопустулезных и узелково-кистозных угрях. Представляется, что их действие обусловлено подавлением нормальной микрофлоры фолликулов, в основном Р. acnes, и уменьшением воспалительной реакции. Для большинства больных эффективен курс лечения, состоящий из приема 1 г/сут в течение 4 нед с последующим снижением дозы до поддерживающей (250—500 мг/сут). Его необходимо комбинировать с местным лечением. Больному следует рекомендовать принимать препарат в промежутке между приемами пищи и предупредить о побочных эффектах (вторичный кандидозный вагинит, преходящая рвота). Тетрациклин противопоказан для лечения беременных подростков.

Лечение эстрогенами рационально только молодых женщин, у которых высыпания появляются в предменструальный период. В этих случаях они могут оказаться эффективными. Необходимо учитывать возможность побочного действия. Диуретики, прием витамина А и стафилококковые вакцины неэффективны.

Физические методы лечения

Они заключаются в ультрафиолетовом облучении, крио- и радиотерапии. Представляется, что ультрафиолетовое облучение эффективно у больных, быстро загорающих. Вероятно, это обусловлено очищением загоревшей кожи. Этот эффект наиболее обеспечивается при воздействии естественного солнечного света. Некоторым больным кожу можно очищать с помощью периодических аппликаций твердого CO2. Радиационная терапия противопоказана.

Хирургическое лечение

У отдельных лиц в качестве дополнительного мероприятия можно произвести экстракцию открытых и закрытых комедонов, аспирировать с помощью иглы содержимое узелковокистозных элементов и инъецировать кортикостероиды в кистозные угри. Соскабливание кожи с помощью дерматоза для уменьшения образования рубцов может быть предпринято только после уменьшения воспалительного процесса. Однако эта процедура, отличающаяся определенным риском, не у всех больных сопровождалась эффектом.

См. также