Организация медицинской помощи подросткам в США

При обеспечении медицинского ухода за подростками врач должен сочетать посещения здорового ребенка наряду с необходимыми визитами, вызванными проблемами лечения взрослых. Профилактика физической и психологической дисфункции осуществляется путем обследования, воспитания и руководства подростком в той же степени, что и при иммунизации.

Функциональное состояние исследуют, изучая анамнез и данные физикального обследования и лабораторных методов исследования с использованием инструментальных методов, техники и стандартов, рассчитанных для этой возрастной группы. Необходимо сохранять баланс между стремлением подростков к самостоятельности, независимости и конфиденциальности и желанием родителей быть проинформированными о его делах. Следует также учитывать возможное нежелание подростка общаться с врачом, что может быть связано с какими-то острыми проблемами, проходящими со временем.

Законодательные положения

В США право несовершеннолетнего обращаться за врачебной помощью без ведома родителей регулируется законом. Во всех штатах обращаться за лечением и консультацией допускается при подозрении на венерические заболевания. Поскольку последние часто протекают бессимптомно, разрешение официальных органов интерпретируется как возможность выполнения врачом обследования тазовых органов у сексуально активного подростка один на один при его согласии. Во многих штатах подростки могут обращаться за помощью по поводу злоупотребления наркотиками или нарушения психики. Право несовершеннолетних на получение противозачаточных препаратов не рассматривалось Верховным Судом США, но их право на сохранение тайны было поддержано (за исключением недавнего решения Верховного Суда США, разрешившего производить обыски в школах). В связи с этим во многих штатах разрешено обеспечивать контрацептивами подростков по их желанию. Недавние попытки ограничить распространение контрацептивов путем приобретения их только при согласии родителей не были узаконены, но эта кампания привела к тому, что многие подростки убедились в том, что их родители будут проинформированы об их желании приобрести противозачаточные препараты. Право подростка на аборт без ведома родителей или при их возражении не определено.

Кроме Delawara, установившего возраст 17 лет, в остальных штатах допускается право донорства, начиная с возраста 18 лет. Участие подростков несовершеннолетнего возраста в донорстве возможно при согласии родителей и на основании ордера суда, определяющего отсутствие альтернативного донора более старшего возраста, необходимость трансплантации для спасения жизни реципиента, а также при уверенности в том, что физическое и психологическое состояние подростка-донора не пострадает.

Кроме того, согласие родителей на лечение несовершеннолетних не требуется при:

1. эмансипации подростков, живущих вне дома, не находящихся под контролем родителей, их экономической самостоятельности, изменении семейного положения (женат или замужем), службе в вооруженных силах;
2. экстренных ситуациях, если, по мнению врача, дальнейшее промедление может представлять угрозу для его жизни;
3. согласно «Правилу зрелого несовершеннолетнего».

В законодательстве прослеживается тенденция к принятию того, что многие несовершеннолетние достаточно зрелы для того, чтобы понимать природу своего заболевания и возможность риска и пользы предлагаемого лечения, а потому могут соглашаться или отказываться от лечения по собственному усмотрению. В этом случае врач должен зафиксировать ответственность действий подростка.

Увеличивающееся число случаев обвинений врачей-мужчин в сексуальных злоупотреблениях предполагает необходимость присутствия женщины-свидетельницы при осмотре девушки- подростка. Свидетели при осмотре мальчика-подростка врачом- женщиной не стали пока необходимостью.

Скрининг

Эти исследования проводятся только при эффективности их затрат. Это предполагает оценку вероятности выявляемого заболевания, стоимость исследований, потенциальные физиологические и психологические последствия. Скрининг при тривиальных заболеваниях и таких, при которых невозможны быстрые предупредительные меры, у подростков проводить не следует, так как их выявление может усилить чувство его неполноценности. В старшем подростковом возрасте, однако, возможно выполнение скрининга для выявления генетических заболеваний (их носительства) при подготовке к вступлению в брак. Необходимы стандарты для каждой возрастной группы при выполнении скринирующих тестов, что позволит избежать ошибочных заключений. Пол и стадия пубертатного периода должны приниматься во внимание при определении времени проведения и вида скрининга.

Данные лабораторных исследований

В раннем подростковом периоде показано проведение скринирующего анализа мочи и ее посев у девочек. Выявление полиморфноядерных клеток в ее осадке предполагает возможность цервицита, вагинита, уретрита или бессимптомно текущей инфекции в мочевыводящих путях; последнее часто встречается у девушек-подростков.

Частота железодефицитной анемии после наступления менархе диктует необходимость ежегодного исследования гематокрита. Нормативные стандарты при этом должны меняться по мере созревания подростка, так как эстрогены подавляют эритропоэтины.

Андрогены вызывают повышение гематокрита, поэтому у мальчика с индексом половой зрелости 1 он в среднем составляет 39%, в то время как у подростков с завершенным периодом пубертата — 43%.

Определение противокраснушных антител показано всем девушкам, при этом, если они отсутствуют независимо от предшествующей иммунизации, показано проведение иммунизации. Случайная иммунизация беременных этой вакциной не приводила к развитию аномалий у плода, однако в целях предосторожности следует воздерживаться от нее до тех пор, пока отсутствует четкая уверенность в отсутствии беременности. Ежегодные туберкулиновые пробы необходимо проводить у подростков, так как в пубертатном периоде у не леченного ранее подростка туберкулезный процесс обостряется.

Сексуально активных подростков необходимо обследовать на предмет выявления у них венерических заболеваний, независимо от симптоматики. Мазки по методу Папаниколау необходимо получить у сексуально активных девушек независимо от их возраста, так как результаты разнообразных исследований свидетельствуют о частоте ранних неопластических изменений у 5—35 на 1000 подростков. Два последовательно полученных соскоба из шейки матки увеличивают частоту выявления положительных результатов на 26,3% по сравнению с однократным соскобом.

При проведении скринирующих проб на носительство дефектных генов необходимо провести консультирование, соответствующее возрасту, для того чтобы дать возможность подростку получить ответы на все его вопросы и рассеять невысказанные страхи. Результаты спирометрии у курящих подростков со временем могут стать сдерживающим фактором, если удастся продемонстрировать нарушение функции внешнего дыхания.

Аудиометрия

Слишком громкая музыка, которой увлекаются многие подростки, ослабляет у них степень звукового восприятия. В связи с этим целесообразно ежегодно регистрировать у них аудиограмму, даже если результаты первоначального теста были в пределах нормы.

Оценка зрения

Скачок роста в пубертатном периоде может распространяться и на глазное яблоко, что вызывает его удлинение и развитие миопии у генетически предрасположенных индивидов. В результате необходима оценка зрения для выявления его нарушений еще до того, как они приведут к нарушению успеваемости в школе.

Определение артериального давления

Критерии диагностики гипертензии основываются на возрастных нормах, отражающих его увеличение в период созревания. Если данные превышают два стандартных отклонения по сравнению со средневозрастным показателем, в этом случае следует предположить гипертензию. Многие подростки, у которых повышается артериальное давление, отличаются лабильной гипертензией, при которой тщетны поиски этиологического фактора. Поскольку примерно у половины из них, достигших зрелого возраста, развивается стойкая гипертензия, за ними требуется тщательное катамнестическое наблюдение. Ограничение приема соленой пищи и уменьшение добавок, содержащих соль, может принести пользу, влияя на дальнейшее состояние подростка, однако трудно ожидать, что он будет придерживаться этих рекомендаций. Гипотензивное лечение при лабильной гипертензии не показано.

При давлении ниже двух стандартных отклонений у подростка определенной возрастной группы следует заподозрить нервную анорексию или болезнь Аддисона.

Сколиоз

Примерно у 5% мальчиков и 10-14% девочек-подростков умеренно искривлен позвоночник, что в 2-4 раза чаще, чем у детей более раннего возраста. Сколиоз в типичных случаях проявляется на пике кривой скорости роста или вблизи него, т. е. примерно в возрасте 12 лет у девочек и в 14 лет у мальчиков. Искривление более чем на 10° требует наблюдения ортопеда до завершения периода роста.

Обследование молочной железы

Молочные железы девушек-подростков обследуют с целью выявления в них уплотнений, установления стадии полового созревания, а также для обучения девушки технике самообследования, что потребуется ей в последующие годы жизни, когда риск становится выше.

Обследование мошонки

Возрастной пик развития опухолей из зародышевых клеток яичек приходится на поздний подростковый и юношеский возраст. По этим соображениям пальпация яичек может принести большую пользу и должна послужить обучению самообследования. В пубертатном периоде часто выявляется варикоцеле; обследование дает возможность объяснить подростку суть заболевания и успокоить его.

Психосоциальное консультирование

Некоторые вопросы имеют относительную эффективность при проведении беседы с подростком в целях оценки его психического статуса. Они могут касаться отношений со сверстниками (например, о друге, которому можно доверить самые сокровенные тайны), самооценки (например, о желании что-то изменить в себе или качествах, которые он считает лучшими), состояния депрессии (например, о представлении подростком своего будущего через 5 лет или о появлении такого грустного состояния, что у него появляется желание умереть), школьных дел (например, о результатах, с которыми он закончил учебный год по сравнению с предыдущим, или о числе пропущенных дней по сравнению с прошлым годом), поведенческих мотивов (о готовности его к проводимым занятиям или желании изменить что-либо в отношениях с приятелем, отцом и др.), нарушений аппетита (например, о чувстве того, что не он контролирует прием пищи, а наоборот, последняя держит его под контролем). Если ответ на какой-либо из этих вопросов дает основание предполагать какую-то проблему, возможно провести стандартные тесты для более детальной оценки состояния подростка или же более детальное интервью, которое сможет помочь разрешить эту проблему.

Интервьюирование подростка

Часто трудно установить тесный контакт с подростком с первого общения с ним. Однако даже установившиеся ранее хорошие отношения могут измениться с наступлением подросткового возраста, что часто отмечают и родители. Ребенок, достигший подросткового возраста, может желать большей независимости, чем это предполагается, и он может усмотреть предвзятость в отношениях педиатра при конфликте подростка с родителями. Подросток часто считает, что при осмотре врач может выявить у него признаки нарушения поведения, например, курение, употребление алкоголя, мастурбацию и др.

Врач, который может терпеливо выслушать подростка, избегает предвзятых суждений и жаргона улицы, проявляет признаки уважительного отношения к нему и его возросшей зрелости, легче находит контакт с ним. Использование «открытых», а не «закрытых» вопросов также может облегчить сбор анамнеза (например, на вопрос: «Нормальные ли у тебя отношения с отцом?», — он может получить ответ: «Да»). Если же вопрос сформулировать иначе (например: «Что бы ты хотел изменить в своих отношениях с отцом?», он может получить ответ: «Я бы хотел, чтобы он перестал меня унижать, особенно перед моими друзьями»). Дать подростку возможность выразить свои чувства, высказать проблемы и соображения, которые заставили его обратиться к врачу, также достаточно эффективно.

При беседе с подростком у врача может возникнуть необходимость в оценке степени доверия к нему подростка. Если оно достигнуто, врач может обещать сохранить в тайне беседу с подростком, за исключением тех случаев, когда что-то угрожает ему или кому-либо из окружающих его, а подросток в ответ на это согласен вести себя как зрелый человек и быть ответственным.

Улучшение состояния здоровья

Состояние здоровья подростков может быть улучшено при проведении профилактических методов. Профилактика инфекционных заболеваний — традиционная сфера деятельности педиатра и применительно к подросткам предусматривает иммунизацию и консультирование. Например, ревакцинацию дифтерийным токсином следует проводить примерно в возрасте 15 лет или через 10 лет после последней ревакцинации; иммунизация против краснухи проводится девушкам при отсутствии у них защитного титра антител, вакцина против эпидемического паротита проводится мальчикам, не иммунизированным ранее и у которых в анамнезе отсутствуют указания на него. Профилактика венерических заболеваний (наступление беременности) относится к важным аспектам применительно к сексуально активным подросткам обоего пола. Для оценки состояния здоровья подростка все эти моменты требуют от клинициста высокого мастерства и проведения необходимых мер по его совершенствованию на всех уровнях (от молекулярного до социального), что поможет выявлять или предсказывать возможные медицинские проблемы.

См. также