Вся вода в организме, составляющая около 60% веса тела, разделяется на внутриклеточную и внеклеточную жидкость (соответственно около 40% и 20% веса тела). В свою очередь внеклеточная, или экстрацеллюлярная, жидкость разделяется на интерстициальную (15% веса тела) и внутрисосудистую (около 5% веса тела). Водно-электролитные нарушения в клинике встречаются часто.
Функцию «химического скелета» жидкостных пространств выполняют электролиты, на долю которых приходится 90% от общего количества растворенных в организме веществ. Главный катион внеклеточной жидкости — натрий — (Na+), основной анион — хлор (Cl-). Внутрисосудистая часть внеклеточной жидкости отличается от интерстициальной более высоким содержанием белков (70 г/л). Главный катион клетки — калий (К+), главные анионы — белки и фосфаты.
Водно-электролитный гомеостаз поддерживается благодаря участию многих органов и систем, включая легкие, кожу, желудочно-кишечный тракт. Замыкающим органом являются почки, которым принадлежит решающая роль.
Нарушения водного обмена можно представить в виде следующей схемы:
- Дегидратация:
- внеклеточная
- клеточная
- общая
- Гипергидратация:
- внеклеточная
- клеточная
- общая
- Внеклеточная дегидратация с клеточной гипергидратацией.
- Внеклеточная гипергидратация с клеточной дегидратацией.
- Синдромы осмотической гипер- и гипотонии.
Водно-электролитные нарушения у хирургических больных могут наблюдаться при стенозах и непроходимости различных отделов пищеварительного тракта, перитоните, свищах полых органов, нарушениях функции надпочечников и гипофиза, ожогах, гепаторенальном синдроме, хронических нагноительных процессах, и синдроме длительного раздавливания, высокой лихорадке и некоторых других условиях.
В подавляющем большинстве случаев хирургу приходится встречаться с такой разновидностью водно-электролитных нарушений как водно-солевая недостаточность. Реже, при неправильной коррекции водно-электролитных расстройств, может наблюдаться избыток воды или электролитов (абсолютный или относительный).
Клиника водной недостаточности (первичной или клеточной дегидратации) отличается от таковой при дефиците солей (внеклеточной или вторичной дегидратации). В первом случае ведущими признаками являются жажда, сухость во рту, затруднение глотания, снижение тургора тканей, мягкие глазные яблоки, спавшиеся подкожные вены, затемнение сознания. При анализах крови выявляется ее сгущение — высокий гематокрит, нарастание гемоглобина и эритроцитов, повышение концентрации белков, натрия и хлора в плазме.
Проба Мак-Клюра и Олдрича ускорена. Вес больных падает, диурез резко снижен.
Коррекция клеточной дегидратации достигается введением изотонических растворов глюкозы, при этом глюкоза сгорает как энергетический материал, а вода восполняет водный дефицит организма. Введение солевых растворов противопоказано.
Водно-электролитные нарушения в виде внеклеточной дегидратации (возникшей вследствие дефицита натрия и хлора) отмечаются слабость, анорексия, рвота, судороги, снижение АД и явления недостаточности периферического кровообращения. Лабораторные исследования позволяют выявить снижение объема плазмы, повышение вязкости крови с высоким гематокритом, повышенное содержание мочевины в крови, но низкую концентрацию натрия и хлора. Проба Мак-Клюра и Олдрича замедлена. Гипонатрийурез сопровождается олигурией. Ведущий симптом — гиповолемия. Лечение направлено на восполнение внеклеточного натрия и воды с помощью введения изотонического раствора хлористого натрия.
В подавляющем большинстве случаев у хирургических больных развивается комбинированная водно-солевая (общая) дегидратация. Последняя клинически проявляется признаками как водно, так и солевого дефицита. При выраженных степенях дегидратации наступает такое же состояние, как при шоке. Из лабораторных признаков при общей дегидратации выявляется гиповолемия, повышение остаточного азота крови. Наступает олигурия, при этом натрий в моче практически отсутствует, тогда как калий продолжает выделяться.
Лечение водно-электролитных нарушений
Лечение общей дегидратации начинается с введения растворов глюкозы до появления небольшой гипотонии внеклеточной жидкости, с тем, чтобы вода стала переходить внутрь клеток. Введение глюкозы способствует также нормализации обмена калия. В последующем добавляется 0,85% р-р NaCl. Введение гипертонического раствора поваренной соли категорически противопоказано. При наличии коллаптоидных признаков следует начинать лечение с введения макромолекулярных соединений.
Клиника дефицита калия слагается из симптомокомплекса изменений со стороны нейромышечной и сердечно-сосудистой систем. У больных наблюдается состояние сонливости, дискоординация движений, нарушение глотания, речь становится прерывистой, иногда наблюдается афония. Отмечается тремор конечностей, гиперрефлексия, а в дальнейшем арефлексия и параличи. На ЭКГ признаки замедления проводимости и сердечной недостаточности (увеличение интервалов PQ, ST, высокий зубец P, уплощение или извращение зубца T). Со стороны легких — ателектазы и пневмонии, как следствие нарушения дренажа бронхиального дерева. Развивается парез желудка и кишечника вследствие атонии гладкой мускулатуры.
В хирургической практике причинами дефицита калия могут быть потери содержимого пищеварительного тракта при рвоте, аспирациях из желудка, поносе, через различные свищи. Общая направленность перемещения калия во время операции и после нее противоположна движению натрия:
натрий: Кровь -> интерстициальная жидкость -> клетка
калий: Клетка -> интерстициальная жидкость -> кровь
Лабораторная диагностика дефицита калия затруднена тем, что уровень К+ в плазме не является показателем уровня его в организме. Только при грубых расстройствах наблюдается гипокалиемия.
Для коррекции дефицита калия предложено много возмещающих растворов (Дэрроу, Рэндал, Ле-Кесн и др.). С этой целью можно рекомендовать такие растворы:
- для приема внутрь:
- раствор глюкозы 12% — 200 мл
- хлористый калий — 12 г
по 1 ст. ложке 4—10 раз в сутки
- для в/в введения:
- раствор глюкозы 3% — 2000 мл
- хлористый натрий — 4,0
- хлористый калий — 6,0
Низкий диурез и нарушения функции почек являются противопоказаниями к парентеральному введению калия.
Водно-электролитные нарушения, которые наступают в ответ на операцию (травму), являются:
- задержка мочи в организме;
- расширение внеклеточного пространства;
- задержка натрия в организме при одновременном снижении его уровня в плазме;
- увеличение выделения калия с мочой;
- уменьшение выделения мочи.
Объем необходимой жидкости и солей при лечении хирургического больного складывается из 3-х компонентов, направленных на возмещение:
- имеющегося дефицита;
- постоянных суточных потребностей;
- внепочечных потерь жидкости и электролитов.
Для расчета дефицита жидкости (помимо учета анамнестических и клинических данных) может быть использован ряд формул.
При гипертонической дегидратации:
Дефицит воды (в л) = 0,2 ВТ * (1 – 142/натрий больного)
При гипотонической дегидратации:
Дефицит воды (в л) = 0,2 ВТ * (1 – гематокрит норм/гематокрит больного)
где 0,2 ВТ — это 20% веса тела, т. е. объем внеклеточной жидкости, 142 — нормальная концентрация натрия в плазме в ммоль/л.
Дефицит электролитов во внеклеточной жидкости рассчитывается по формуле:
Дефицит иона (ммоль) = 0,2 ВТ * (К1 — К2),
где К1 — нормальная концентрация исследуемого электролита (в ммоль/л), К2 — концентрация его у данного больного.
Постоянная суточная потребность в воде складывается из диуреза и неощутимых водных потерь, равных 1 л. В среднем, суточная потребность организма в жидкости равна 40 мл/кг. Исчисление водных потребностей целесообразнее производить на теоретический вес больного, рассчитываемый по формуле Лоренца:
Теоретический вес (кг) = рост (см) – 100 – (Рост – 150)/4
Повышение температуры тела на каждый градус выше 37°С вызывает дополнительные потери, равные 500 мл.
Суточная потребность взрослого больного в электролитах удовлетворяется введением примерно 100—120 ммоль натрия и хлора и 50—60 ммоль калия (т. е. 6—7 г NaCl и 4—4,5 г KCl).
При использовании электролитных растворов различной концентрации необходимо запомнить для расчета вводимых веществ следующие цифры:
- 1 г NaCl содержит 17 ммоль Na+
- 1 г KCl содержит 13,5 ммоль К+
- 1 г CaCl2 содержит 10 ммоль Са++
- 1 г глюконата кальция — 2,5 ммоль Са++
- 1 г соды — 12 ммоль Na+
Следует указать, что лечение водно-электролитных нарушений требует немало времени и может продолжаться в течение нескольких суток. После операции приходится коррегировать нарушения баланса этих веществ, вызванных не только самой операцией, но и предшествующим основным или сопутствующим заболеванием. Все это приводит к необходимости индивидуализировать потребление воды и электролитов в зависимости от состояния больного, лабораторных данных, наличия патологических потерь воды и электролитов и т. д.