Сообщается о трех клинических состояниях, общими гистологическими признаками которых служит инфильтрирующий: гистиоцитоз, однако широко варьирующий по клиническим проявлениям. Эозинофильная гранулема кости обычно- отмечается как солитарное поражение у детей старшего возраста. Синдром Хенда-Шюллера-Крисчена, в типичных случаях наблюдаемый у детей раннего возраста, также связывается с вовлечением в процесс костей, однако при этом в разной степени поражаются и мягкие ткани; классическую триаду при этом заболевании дополняют экзофтальм и несахарное мочеизнурение. Синдром Леттерера-Сиве в первоначальном описании представляет собой диссеминированный гистиоцитоз у детей раннего возраста, при котором первично повреждаются мягкие ткани, особенно кожа, костный мозг, печень и легкие.

Эти синдромы варьируют по выраженности и прогнозу одного и того же лежащего в их основе заболевания. У большинства больных с солитарным поражением костей достаточным бывает проведение минимального лечения или их можно- оставить вообще без лечения, в то время как при диссеминированном процессе прогноз относительно неблагоприятен, но состояние может существенно улучшаться при лечении химиопрепаратами или местной рентгенотерапии.

Этиология

Несмотря на то что синдром отличается спорадичностью, обращает на себя внимание заболевание монозиготных близнецов и семейные случаи заболевания, что предполагает аутосомно-рецессивный тип наследования. У многих больных нарушена функция иммунной системы. Трудно сказать, представляет ли собой гистиоцитоз патологию иммунной системы или это — истинно злокачественное заболевание. Летальный исход, особенно у грудных детей, и чувствительность к лечению противоопухолевыми препаратами предполагают последний вариант, хотя нередки случаи регрессии заболевания у нелеченого больного, особенно при поражениях, ограниченных костями. И наоборот, гетерогенная природа клеточного инфильтрата заставляет думать о клональной пролиферации единственной клетки иммунной системы, способной к высвобождению лимфокинов или других хемотаксических факторов для привлечения разнообразных клеток в очаг поражения.

Патологическая анатомия

Типичные гистиоциты содержат ядра с глубокими зазубринами и цитоплазматические структуры, известные как гранулы Лангерганса. Эти клетки напоминают обычные белые отростчатые эпидермоциты, широко распространенные в коже здорового человека и некоторых органах ретикулозндотелиальной системы. Встречается большое число других воспалительных и реактивных клеток, например, эозинофилов, нейтрофилов и реже лимфоцитов и плазматических клеток. Чем младше ребенок и чем более диссеминировано заболевание, чем быстрее оно прогрессирует, тем более вероятно, что в очаге поражения в большом числе находятся гистиоциты. При лечении очаг фиброзируется. Этот инфильтративный процесс может встречаться в тканях любого отдела тела, но костный мозг, кожа, лимфатические узлы, легкие, печень, оболочки мозга относятся к наиболее частым очагам его локализации. В вовлеченных в процесс тканях в разной степени выражены гистологические и функциональные нарушения.

Клинические проявления

Описаны признаки трех классических вариантов. После острой фазы заболевания ребенок может быстро выздороветь, например, при поражении одной кости, пли око может быстро прогрессировать, например, при диссеминированном процессе в легких, однако может перейти в хроническую фазу с рецидивами или персистирующую, в результате чего может существенно нарушаться рост и функции организма. Чаще всего поражаются кости скелета, а у ребенка в возрасте старше 5 лет они могут остаться единственным местом локализации процесса. Очаг может быть единичным или множественным, чаще всего в костях черепа, длинных трубчатых костях, позвонках, тазовых костях. Симптомы могут отсутствовать или сопровождаться болезненностью и местной припухлостью. При вовлечении в процесс позвоночника могут разрушаться тела позвонков, что выявляется на рентгенограмме и может обусловить вторичное сдавление спинного мозга. В плоских и длинных трубчатых костях происходят остеолитические изменения, их края становятся острыми, отсутствуют признаки реактивного формирования новой кости. В длинных трубчатых костях, на которые приходится нагрузка массы тела, могут происходить патологические переломы. Деструкция сосцевидного отростка сопровождается хроническими выделениями из уха. Разрушение челюстных костей на рентгенограммах создает картину свободно плавающих зубов. При эффективности лечения может быть полное восстановление и реформирование костей.
Примерно у 1/3 больных отмечается себорейный дерматит волосистой части головы. Он может распространяться на кожу туловища, ладонных и подошвенных поверхностей. Экзантема может проявляться петехиями или геморрагиями даже при отсутствии тромбодитопении. Локализованная или диссеминированная лимфаденопатия отмечается примерно у 50% больных, гепатоспленомегалия — примерно у 20 %. В разной степени может нарушаться функция печени, включая желтуху и асцит.

Экзофтальм, если развивается, часто двусторонний и обусловлен накоплением гранулематозной ткани позади глазного яблока. Слизистые оболочки десен могут вовлекаться в инфильтративный процесс, проявляющийся кандидозом.

У 10-15% больных на рентгенограммах обнаруживают инфильтраты в легких. Изменения в них могут варьировать от диффузного фиброза и диссеминированных нодулярных инфильтратов до диффузных кистозных образований. К редким осложнениям относится пневмоторакс. При выраженном процессе в легких могут наступить тахипноэ и прогрессирующая дыхательная недостаточность.

Дисфункция гипофиза или вовлечение в процесс гипоталамуса могут обусловить отставание роста. Кроме того, могут присоединиться несахарное мочеизнурение и иногда пангипопитуитаризм. Прочие изменения ЦНС встречаются редко, но могут быть серьезными; при неврологических заболеваниях гистиоциты могут быть найдены в спинномозговой жидкости.

У больных с большей выраженностью процесса могут иногда присоединяться системные проявления, в том числе лихорадочное состояние, уменьшение массы тела, недомогание, раздражительность, отставание развития. Его распространение на костный мозг способствует развитию анемии и тромбоцитопении с бледностью кожных покровов и кровотечениями.

Данные лабораторных исследований

Диагностическая процедура состоит в тканевой биопсии. Биоптат можно получать из любого очага поражения, но на коже они наиболее доступны. Аномальные гистиоциты могут быть обнаружены в костном мозге. При анализе крови изменения могут не определяться даже у больных с диссеминированным заболеванием; анемия, тромбоцитопения или панцитопения могут вторично развиться в результате инфильтрации костного мозга. Рентгенографическое исследование необходимо для оценки степени поражения костной системы и легких. Инфильтрация печени может сопровождаться внутрипеченочной обструкцией желчного протока с одновременным вовлечением в процесс паренхимы. Следует оценить функцию гипоталамуса и выявить несахарный диабет.

Лечение гистиоцитоза X у детей

Выбор адекватного лечения затрудняется неопределенностью природы заболевания. Для больных с ограниченным костным процессом эффективным может оказаться вылущивание очага, однако необходимо обследовать больного на предмет выявления распространенности заболевания. Больных с диссеминированным и прогрессирующим течением лечат различными противоопухолевыми препаратами (циклофосфан, алкалоиды барвинка, преднизолон, метотрексат, 6-меркаптопурин и хлорамбуцил). Лечение одним препаратом так же эффективно, как и комбинированное, но заключается в меньшем риске токсических побочных реакций, хотя преднизолон часто комбинируют с другим препаратом для уменьшения системных проявлений, таких как лихорадка. Эффект у 50 % больных.

Прогноз

Единственным прогностическим фактором служит функция пораженного органа. Почти у 40% больных нарушается функция органов: гемопоэз (36%), печени (10%), легких (5%). Прогноз у больных в возрасте старше 2 лет без признаков органной дисфункции благоприятен; около 90% из них переживают возраст 5 лет. У детей в возрасте младше 2 лет на момент установления диагноза без нарушения функции органов прогноз промежуточный: около 65% из них переживают возраст 5 лет. При нарушениях функции органов независимо от возраста прогноз менее благоприятен: около 45% больных выживают в течение 5 лет. При обследовании переживших 5-летний срок больных было обнаружено, что по меньшей мере у половины из них заболевание протекало активно в течение 5 лет, в то время как другая половина больных излечивалась. Необходимо подчеркнуть, что это заболевание, которое может начаться и купироваться без какого бы то ни было лечения. Примерно у половины больных, выживших в течение длительного срока, отмечались существенные функциональные нарушения в результате либо заболевания, либо лечения. Чаще всего у них развивался несахарный диабет, нарушался интеллект и присоединялись другие неврологические изменения, хотя к самым серьезным осложнениям относится хроническое заболевание легких, приводящее к развитию легочной недостаточности и смерти.

См. также