Дерматомикозы (лишаи) вызываются группой родственных нитевидных грибов, поражающих преимущественно роговой слой, волосы и ногти. К ним относятся в основном грибы трихо- и эпидермофитоны и микроспорум. Трихофитоны повреждают все кератиновые ткани: кожу, ногти и волосы, микроспорум — главным образом волосы, а эпидермофитоны — кожу. При дерматофитии используют термин «tinea» — латинское слово для обозначения анатомической области, зараженной грибом. Дерматофиты различают по источнику и естественному хозяину. Грибы, заражение которыми происходит через почву, называют геофильными, от животных — зоофильными, а от человека — антропофильными.
Эпидермофитоны передаются только от человека человеку, но разными видами трихофитона и микроспорума можно заразиться как от человека, так и от животных.
Антропофильные дерматофитоны вызывают у человека реакции гиперчувствительности замедленного типа. Некоторые из возбудителей, особенно зоофильные виды, вызывают у человека выраженное гнойное воспаление. Инфицированный человек приобретает определенную резистентность к повторному заражению, что может быть связано с развитием реакции гиперчувствительности замедленного типа. Гуморальный иммунитет к этим грибам можно определить серологическими методами, но зависимости между уровнем антител и резистентностью к инфекции не прослеживается.
Иногда у сенсибилизированных лиц появляется вторичное кожное поражение, называемое дерматофитидом (микид) или «ID»-реакцией и связанное с циркуляцией грибковых антигенов из очага первичного инфицирования. Изменения появляются чаще всего на пальцах рук, кистях и предплечьях и характеризуются группами папул, везикул и иногда стерильных пустул. Могут встречаться симметричные уртикарные элементы и макулопапулезные высыпания. ID-реакции обычно связаны с фавусом волосистой части головы; в последнем случае, как правило, появляются генерализованные папуловезикулярные фолликулярные высыпания.
К важным методам диагностики при дерматомикозах относятся исследование пораженных волос с помощью лампы Вуда и препаратов инфицированного материала с гидроксидом калия под микроскопом, а также бактериологическое идентифицирование этиологического агента. Волосы, пораженные обычными видами микроспорума, флюоресцируют ярким голубовато-зеленым цветом, а пораженные трихофитонами не флюоресцируют.
Волосистая часть головы чаще поражается Microsporum audoini, М. canis или Trichophyton tonsurans и реже другими видами микроспорума и трихофитонов. При микроскопии и некоторых инфекциях трихофитонами споры грибов локализуются по типу ножен вокруг вещества волоса (эктотрикс), а Т. tonsurans инфицирует внутреннюю часть волоса. Клинические проявления при заражении волосистой части головы варьируют в зависимости от возбудителя. М. audoini вначале вызывает образование мелких папул у основания волосяного фолликула. Инфекция распространяется по периферии, образуя эритематозные шелушащиеся круглые бляшки, на которых волосы становятся хрупкими и ломкими. Появляются множественные, сливающиеся бляшки алопеции, и больные жалуются на сильный зуд. Ранее причиной заболевания волосистой части головы служил М. audoini, однако в настоящее время он не относится к распространенным грибам. Инфекции по типу эндотрикса (например, вызываемые Т. tonsurans) вызывают черно-точечный лишай. Он характеризуется множественными мелкими округлыми бляшками с поражением нескольких волос. Они обламываются у фолликула и становятся похожими на точки. Этот микроорганизм может вызывать хроническую и более распространенную алопецию. Выраженная воспалительная реакция приводит к образованию возвышенных гранулематозных масс (керионы), поверхность которых покрывается стерильными пустулами. Могут развиться постоянные рубцы и алопеция. Фавус — редко встречающийся в США, его вызывает Т. schonleini. При нем появляются шелушащиеся эритематозные бляшки с желтыми, цвета меди корочками и слабой зеленой флюоресценцией в свете лампы Вуда.
М. audoini, Т. tonsurans относятся к антропофильным грибам. Ими обычно заражаются при контакте с пораженными волосами и эпителиальными клетками, которые могут находиться на таких поверхностях, как кресла в театре, шляпы и расчески. Споры дерматофитов в ближайшем окружении могут распространяться с потоком воздуха; наиболее высока скорость распространения среди школьников. М. canis — зоофильный вид грибов, поражающий преимущественно кошек и собак, от которых заражаются дети.
При заражении Т. tonsurans появляется светло-зеленая флюоресценция у основания каждого волоса в лучах лампы Вуда. Микроскопическое исследование с КОН пораженных волос с активного края поражения позволяет выявить мелкие споры, окружающие основание волоса при микроспории и их цепочки внутри волоса при инфицировании микроспорами. Обычно в чешуйках грибковые элементы не видны. Выявить специфический возбудитель фавуса волосистой части головы удается при посеве сломанного волоса на среду Сабуро или микоселевый агар. Для подобной идентификации требуется 2 нед и более.
Фавус волосистой части головы можно принять за своеобразный дерматит, псориаз, гнездную алопецию, трихотилломанию и некоторые дистрофические изменения волос. При выраженном воспалении (например, при керионе) необходимо подумать о первичной или вторичной бактериальной инфекции. У подростков гнездная, как бы изъеденная молью алопеция, связанная с вторичным сифилисом, может напоминать фавус волосистой части головы.
Для лечения больных рекомендуется микрокристаллический гризеофульвин в дозе 15 мг/(кг-сут). Может потребоваться курсовое лечение (в течение 8—12 нед), которое можно отменить только после получения отрицательных результатов исследования в свете лампы Вуда или препарата с КОН. Нежелательные эффекты гризеофульвина встречаются редко; к ним относятся нарушение функции желудочно-кишечного тракта, головная боль, реакция со стороны крови и гепатотоксичность. Возможность канцерогенного эффекта не подтверждена, но его следует применять с осторожностью.
Лечение только местно действующими препаратами неэффективно. Они могут быть важными вспомогательными средствами, так как способствуют уменьшению распространения спор. С этой целью используют шампуни с 2,5% раствором сульфидоселена. Бритье волосистой части головы необязательно.
Заражение дерматофитами кожи лица, туловища, рук и ног может быть вызвано большинством из них, но в основном Т. rubrum, Т. mentagrophyset. У детей часто выявляют М. canis. Наиболее типично при этом появление сухой, слегка эритематозной, возвышающейся над поверхностью шелушащейся (папулы или бляшки с центробежным распространением и очищающейся в центре, в результате чего образуется характерный аннулярный элемент, из-за которого заболевание называют кольцевидным лишаем). Иногда бляшки с возвышающимися границами могут распространяться на большую площадь. Другой вариант проявляется сгруппированными пустулами. Большинство элементов разрешается спонтанно в течение нескольких месяцев, но некоторые из них могут персистировать. Центр очищается не всегда. Разная реактивность больных обусловливает различие проявлений заболевания. Гранулематозные и керионподобные элементы обозначаются как tinea profunda.
Tinea corporis может передаваться при непосредственном контакте с инфицированными чешуйками или волосами разных поверхностей. Инфекция М. canis обычно передается от больных домашних животных. Нередко единственный элемент дер- матофитии может обусловить диссеминацию процесса.
Многие кожные изменения инфекционной и неинфекционной природы необходимо дифференцировать с tinea corporis. Из них чаще всего встречаются аннулярная гранулема, нумулярная экзема, розовый лишай, псориаз, себорейный дерматит и разноцветный лишай. Микроскопическое исследование препаратов с КОН и посевы необходимы во всех случаях подозрения на грибковую инфекцию.
Tinea corporis обычно поддается лечению одним из местно действующих противогрибковых препаратов, используемых 2 раза в день в течение 2—4 нед. Обычно при тяжело протекающем и распространенном заболевании требуется лечение в течение нескольких недель гризеофульвин-микрокристаллином.
Tinea cruris, или поражение дерматофитами паховой области, чаще встречается у подростков мужского пола и обычно вызывается антропофильными (Epidermophyton flosum, Т. rubrum), а иногда и зоофильными видами (Т. mentagrophytes). Первичный элемент представляет собой небольшого размера возвышенное шелушащееся эритематозное образование на внутренней поверхности бедра, которое разрастается по направлению к периферии, часто образуя множественные мелкие везикулы. Обычно развиваются двусторонние, неправильной формы, четко отграниченные бляшки с гиперпигментированным шелушащимся центром. В некоторых случаях, особенно при инфекции Т. mentagrophytes, воспалительная реакция может быть более интенсивной и инфекция распространяется за пределы бедра. Вначале зуд может быть выраженным, но стихает по мере уменьшения воспалительной реакции. Бактериальная суперинфекция изменяет вид кожного элемента, кроме того, могут одновременно существовать с дерматофитами эритразмы и кандидоза. Tinea cruris чаще встречается у лиц тучных с чрезмерным потоотделением, носящих тесную одежду.
Диагноз подтверждается с помощью посева и выявления гиф с перегородками в препарате эпидермальных чешуек с КОН. Tinea cruris необходимо дифференцировать с интертриго, аллергическим контактным дерматитом, кандидозом и эритразмой. Бактериальную суперинфекцию необходимо исключить при выраженной воспалительной реакции.
Больным следует рекомендовать использование абсорбирующего порошка и ношение хлопчатобумажного нижнего белья. Местное лечение следует проводить при тяжелом течении инфекции.
Так называемая нога атлета — инфекция дерматофитами подушечек пальцев и подошвенных поверхностей — нередко выявляется у детей раннего возраста, но может встречаться и у мальчиков в препубертатный и пубертатный периоды. Обычными возбудителями служат Т. rubrum, Т. mentagrophytes и Е. floccosum.
Чаще инфекция локализуется в коже 3-й или 4-й межпальцевых складок и основания пальцев, которые покрываются трещинами и мацерируются. Для этого состояния типичны болезненный зуд и персистирующий неприятный запах. Оно может быть хроническим, но обычно поддается лечебным воздействиям. Реже встречается хронический диффузный гиперкератоз подошвенных поверхностей, сопровождающийся лишь незначительной эритемой. Этот тип более рефрактерен к лечению и обычно рецидивирует.
Воспалительный, везикулярный, тип реакции может вызывать Т. mentagrophytes. Он более распространен у детей младшего возраста. В процесс вовлекается часть стопы, в том числе тыльная поверхность, участки поражения обычно отличаются округлыми формами. Первичные папулы прогрессируют, образуя везикулы и пузыри, которые могут перейти в пустулы. Некоторые факторы, например, воздухонепроницаемая обувь и теплая влажная погода, предрасполагают к развитию инфекции. Заболевание может передаваться при посещении душевых и плавательных бассейнов. Несмотря на всю тяжесть, инфекция разрешается спонтанно.
Tinea pedis необходимо дифференцировать с простой мацерацией и опрелостью межпальцевых промежутков, что нередко встречается у детей. За нее можно принять заболевания, обусловленные Candida albicans и другими бактериальными агентами, кроме того, они могут сосуществовать. Контактный дерматит, дисгидротическая экзема, атопический дерматит тоже могут напоминать Tinea pedis. Мицелии гриба можно увидеть при исследовании препарата с КОН и/или посева. С четырех пальцев получают достаточное количество инфицированных чешуек. Для исследования можно использовать верхушку пузыря.
Простые мероприятия, такие как избегать ношение воздухонепроницаемой обуви, тщательное протирание межпальцевых промежутков после ванны и использование абсорбирующих противогрибковых присыпок (ундециленат цинка), могут быть эффективными при нетяжело протекающей инфекции. При вялотекущих хронических инфекциях, особенно вызванных Т. rubrum, может потребоваться длительное лечение. В этих случаях назначают’внутрь гризеофульвин, однако рецидивы нередки.
Tinea unguium — дерматомикоз ногтевой пластинки. Чаще всего он сопровождает Tinea pedis, но может начинаться как первичная инфекция. Заболевание может быть обусловлено рядом дерматофитов, из которых основными служат Т. rubrum и Т. metagrophytes. Наиболее поверхностную форму tinea unguium вызывает Т. metagrophytes. Она проявляется неправильными единичными или множественными белыми бляшками на поверхности ногтя, не связанными с паронихием или более глубокой инфекцией. Т. rubrum вызывает, как правило, более выраженный процесс под ногтем, начинающийся с его латерального или дистального края, которому иногда предшествует незначительный паронихий. При этом поражаются средний и вентральные слои ногтевой пластинки и, вероятно, ногтевое ложе. Ноготь приобретает желтый цвет, постепенно утолщается, становится хрупким и отслаивается от ногтевого ложа. При прогрессировании инфекции он может быть темно-коричневым или черным и отторгнуться.
Tinea inguium необходимо дифференцировать с рядом дистрофических заболеваний ногтя. За этот вид дерматомикоза можно принять изменения, обусловленные травмой, псориазом, плоским лишаем и экземой. Ногти, пораженные Candida albicans, отличаются рядом особенностей, из которых наиболее выражен отек паронихия. Тонкие соскобы, полученные с инфицированного ногтя, главным образом из глубоких слоев, необходимо исследовать под микроскопом с использованием КОН и произвести посев. Повторные исследования могут потребоваться для обнаружения гриба.
Лечение часто оказывается затруднительным. В некоторых случаях эффект может быть достигнут длительным использованием гризеофульвина и аппликациями местно действующих фунгистатических средств. Лечение гризеофульвином может потребоваться в течение более 1 года и должно проводиться исключительно при тяжелой форме заболевания у больных, желающих излечиться.
Tinea nigra palmaris — редко встречающаяся только у детей и подростков поверхностная грибковая инфекция. Ее вызывает диморфический гриб Cladosporium wernecki, придающий серочерный оттенок ладонным поверхностям. Характерный кожный элемент представляет собой четко очерченные гиперпигментированное пятно. Шелушение и эритема встречаются редко. Изменения на коже не причиняют беспокойства больному. Заболевание часто принимают за соединительные невусы, меланому или прокрашивание ладонных поверхностей красителями. Исследование соскоба с КОН позволяет идентифицировать грифы гриба. На среде Сабуро можно получить рост микроорганизма. Наиболее успешно лечение мазями Витфельда, с ундециленовой кислотой или настойкой йода.