В настоящее время для предотвращения возможных тромботических осложнений в хирургии находят применение меры как неспецифической, так и специфической профилактики (антикоагулянты и фибринолитики).
К первой категории относятся возвышенное положение нижних конечностей в постели и их эластическое бинтование, занятия лечебной физкультурой, ранняя активизация больных после операции.
Мероприятия по специфической профилактике тромботических осложнений в хирургии предусматривают применение фармакологических препаратов, ингибирующих свертывание крови, неспецифических активаторов фибринолиза (никотиновая кислота), проведение нормоволемической гемодилюции в интра- и послеоперационном периодах.
Терапия антикоагулянтами показана больным, подвергающимся хирургическому вмешательству, при наличии у них следующих заболеваний и патологических состояний: посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей и таза, варикозная болезнь нижних конечностей, злокачественные новообразования желудочно-кишечного тракта, легких без признаков кровотечения, острый инфаркт миокарда, ревматические пороки сердца, верифицированная до операции гиперкоагуляция, пациентам старше 50 лет, особенно при наличии у них хронических неспецифических заболеваний легких. Помимо этого она рекомендуется больным с избыточной массой тела, а также вынужденным длительное время находиться на постельном режиме.
Применение антикоагулянтов противопоказано при заболеваниях печени с развитием геморрагического диатеза, патологии почек с наклонностью к геморрагиям, опухолях любой локализации, осложненных кровотечениями, туберкулезе легких, гипертонической болезни с цифрами артериального давления больше 180—200 мм рт. ст., язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, беременности и в период менорреи, гемофилии.
Перед профилактическим и лечебным применением антикоагулянтов необходимо выполнить биохимическую коагулограмму (время свертываемости крови, протромбиновый индекс, фибриноген, фибриноген Б, фибринолитическая активность, толерантность плазмы, время рекальцефикации) и по возможности — электро-коагуло- и тромбоэластографию.
Наиболее эффективным и широко применяемым способом профилактики тромботических осложнений является гепаринотерапия, которая предусматривает внутримышечное или подкожное введение препарата в дозе 2500—5000 ЕД через 12 часов.
Для предотвращения тромботических осложнений сохраняет свое значение применение антикоагулянтов непрямого действия, угнетающих синтез протромбинового комплекса: неодикумарин (пелентан), фенилин, синкумар, омефин и другие.
Об адекватности дозы применяемого антикоагулянта непрямого действия свидетельствует поддержание протромбинового индекса на уровне 40—50%.
В послеоперационном периоде, спустя 6—8 часов после хирургического вмешательства больному назначается антикоагулянт мою действия — гепарин по 5000 ЕД 4—6 раз в сутки внутримышечно или подкожно в течение 5—7 дней. Удлинение времени свертывания крови в 2 раза, по сравнению с исходным, свидетельствует об адекватности антикоагулянтной терапии. Дозировку гепарина следует уменьшать постепенно, переходя на антикоагулянты непрямого действия.
При поступлении больных с острым тромбозом сосудов конечностей, в случаях отсутствия условий для выполнения реконструктивных операций или же наличия у пациентов противопоказаний к их производству, предпочтительным является проведение регионарной антикоагулянтной и фибринолитической терапии через бедренную или плечевую артерии или их ветви. В этих случаях внутриартериально (или же внутривенно) вводится 20000-40000 ЕД фибринолизина с 10000-20000 ЕД гепарина на 200—400 мл физиологического раствора, а затем через каждые 4—6 часов внутривенно или внутримышечно вводится 5000-10000 ЕД гепарина в течение 3—5 дней. В последующие 5—7 дней продолжается 2-х кратное через 12 часов внутримышечное или подкожное введение гепарина в дозе по 2500—5000 ЕД.
За 3—4 дня до отмены гепарина начинают также прием внутрь и непрямых антикоагулянтов.
В настоящее время находят применение более эффективные, чем фибринолизин ферментные препараты с целью лизирования тромботических масс. К ним относятся стрептокиназа, стрептаза, урокиназа, стрептодеказа и другие.
При хирургическом лечении острых тромбозов и эмболии магистральных сосудов применение гепарина начинается в предоперационном периоде для профилактики дальнейшего распространения тромботического процесса и продолжается в интра- и послеоперационном периодах.
После операции он вводится парентерально до 5000 ЕД 4—6 раз в сутки в течение 5—7 дней в сочетании с реологически активными веществами и препаратами, улучшающими микроциркуляцию (реополиглюкин, гемодез, трентал, курантил, сермион, никотиновая кислота и другие).
При тромбозе мезентериальных сосудов, подтвержденном во время ревизии органов брюшной полости, лечение фибринолитическими и антикоагулянтными препаратами является терапией от¬чаяния. Можно рекомендовать у этих больных применение фибринолизина в сочетании с гепарином, как и в случаях тромбозов магистральных сосудов конечностей. Однако более эффективной является терапия стрептазой или ее аналогами. Необходимо иметь в виду, что если до начала лечения стрептазой больной получал гепарин, его продолжающееся действие следует нейтрализовать соответствующим количеством протамина сульфата (1 мг протамина сульфата нейтрализует 85 ЕД гепарина).
Существуют различные схемы лечения стрептазой. Наиболее распространенной является следующая.
Для нейтрализации содержащихся в крови антител к стрептазе (антиплазминов) внутривенно вводится 100000—250000 ЕД препарата на 50 мл физиологического раствора со скоростью 30 капель в 1 мин. Затем для достижения тромболитического эффекта в течение 6 часов вводится 750000 ЕД стрептазы на 400 мл физиологического раствора со скоростью 15 капель в 1 мин. В последующие 6—7 часов также внутривенно вводится стрептаза в той же дозе со скоростью 13—15 капель в минуту, а затем продолжается введение поддерживающей дозы препарата — 100000 ЕД в час. В целом продолжительность лечения стрептазой равняется 16—18 часам.
По окончании введения стрептазы начинается терапия гепарином и антикоагулянтами непрямого действия по обычной методике. При передозировке гепарина и возникновении геморрагии следует снизить дозу гепарина, но без увеличения интервалов между инъекциями. При необходимости гепарин отменяется и по показаниям проводится переливание крови, введение викасола, аминокапроновой юты и других антигеморрагических и гемостатических средств. В ряде случаев, для нейтрализации избыточного экзогенного гепарина приходится прибегать к внутривенному введению раствора протамина сульфата. Если после этого время свертываемости крови уменьшилось до нормы, повторяется инъекция соответствующей дозы протамина сульфата.
При передозировке антикоагулянтов непрямого действия (неодикумарин и его аналоги) и возникновении на этой почве различной интенсивности геморрагии, прекращается прием препаратов и внутримышечно вводится 1% раствор викасола (витамина К) в количестве 1—2 мл 3 раза в день. Помимо этого применяются рутин, аскорбиновая кислота, хлористый кальций, небольшие дозы незамороженной и нативной плазмы.
Лечение антикоагулянтами, в общей сложности, необходимо проводить на протяжении 2—3 недель. Их отменяют постепенно путем уменьшения дозы и увеличения интервалов между инъекциями гепарина и приема неодикумарина или его аналогов в течение 4—6 дней.
Особенно следует подчеркнуть, что применение антикоагулянтов как прямого, так и непрямого действия, фибринолитических препаратов является чрезвычайно ответственной, сугубо врачебной процедурой. При этом тщательно должны взвешиваться не только показания, но и противопоказания к их применению. Терапия этими препаратами должна осуществляться под тщательным контролем показателей свертывающей и антисвертывающей систем крови. В случаях возникновения осложнений в процессе лечения антикоагулянтами и фибринолитическими препаратами они должны коррегироваться с учетом фармакокинетики и динамики лекарственных средств.
Таким образом, своевременная реабилитация гомеостаза, в т. ч. применение антикоагулянтов и фибринолитиков, в хирургии, наряду с другими факторами, является предпосылкой улучшения результатов лечения.