Хроническое нераспознанное отравление свинцом характеризуется рецидивирующими клиническими признаками. К наиболее ранним клиническим проявлениям отравления свинцом у детей относятся повышенная раздражительность, анорексия, снижение игровой активности. Спорадическая рвота, интермиттирующая боль в животе и запоры — все это проявления кишечной колики. Она может наступить при уровне свинца в крови около 600 мкг/л, однако даже при уровне 2500 мг/л ребенок может чувствовать себя хорошо. Иногда утрачиваются приобретенные навыки, развивается анемия. Эти симптомы, как правило, появляются за 4-6 нед до развития острой энцефалопатии, проявляющейся внезапной персистирующей рвотой, атаксией, нарушением сознания, комой, судорогами. У детей раннего возраста в большинстве случаев наступает острый отек мозга, хотя классические симптомы повышения внутричерепного давления могут не определяться. У детей старшего возраста и подростков наиболее вероятно развитие токсической энцефалопатии без массивного отека мозга. Некоторые нарушения поведения могут быть не распознаны.
Острая энцефалопатия, при которой уровень свинца в крови превышает 1000 и обычно 1500 мкг/л, чаще всего встречается у детей в летние месяцы. Диагноз можно установить обычно без проведения люмбальной пункции, которая к тому же крайне опасна. При ее необходимости с целью дифференциальной диагностики получают минимальное количество спинномозговой жидкости (несколько капель). При свинцовой энцефалопатии изменения в ней заключаются в умеренных плеоцитозе и повышении уровня белка и давления. У детей с выраженной интоксикацией нарушается секреция антидиуретического гормона, наступает частичная сердечная блокада, глубоко нарушается функция почек. Периферическая нейропатия, проявляющаяся у взрослых главным образом слабостью дистальных мышц рук и ног, редко встречается у детей.
Клинический диагноз
Симптомы неяркие и неспецифические, физикальное обследование обычно малоинформативно до тех пор, пока не развилась энцефалопатия. Отравление свинцом необходимо учитывать при дифференциальной диагностике анемии, судорожных состояний, отставании психического развития, нарушении поведения, коликообразных болях в животе и церебральных и абдоминальных кризах при серповидно-клеточной анемии. Изолированные судороги и преходящие приступы рвоты в недавнем прошлом могут быть признаками отравления свинцом, особенно если ребенок живет в старом доме или посещает его, если отсутствует достаточное внимание к ребенку со стороны родителей, а также если в анамнезе есть указания на употребление им в пищу необычных продуктов (извращенный вкус). Следует учитывать также недавние переезды, нахождение ребенка без присмотра родителей или с нянями и родственниками, так как извращение вкуса часто бывает связано с ними. Такая информация необходима для планирования лечения. Внимание должно быть уделено поиску источников свинца и данным лабораторных исследований. Как только источник найден, следует обследовать всех лиц, контактирующих с ним. Следует учитывать и возможность нестандартных источников.
Данные лабораторных исследований
Поскольку клиническая диагностика крайне затруднительна у детей до появления острой патологии со стороны ЦНС, ранний диагноз зависит от данных, лабораторных исследований. По меньшей мере требуется проведение двух тестов:
- внутреннее накопление свинца;
- патологический метаболический эффект.
Уровень свинца в крови и свободного протопорфирина в эритроцитах можно определять методом микроскопии эритроцитов и венозной крови, смешанных в пробирке с ЭДТА, служащим антикоагулянтом. Требуются меры предосторожности для предотвращения загрязнения крови и мочи экзогенным свинцом, для чего необходимо проведение серийных тестов. Дефицит железа может способствовать повышению уровня свободного протопорфирина в эритроцитах до 5000 мкг/л, при этом уровень свинца в крови может быть в пределах нормы; более высокий уровень обычно указывают на токсическое действие свинца, что может сопровождаться или не сопровождаться дефицитом железа. В группах III и IV токсический эффект повышается экспоненциально. В экстренных ситуациях, когда невозможно немедленно провести лабораторное исследование, а острая свинцовая энцефалопатия возможна, показателем отравления могут служить высокие уровни копропорфирина в моче, большое число эритробластов с токсической зернистостью в костном мозге, глюкозурия, гипофосфатемия. Диагностический тест мобилизации хелатированного свинца в моче с помощью двунатриевого эдатамила кальция использовать не следует при подозрении на отравление свинцом. Рентгеноположительные тени в желудочно-кишечном тракте свидетельствуют о недавнем употреблении в пищу продуктов, содержащих свинец. Широкие полосы повышенной рентгенологической плотности в метафизах длинных трубчатых костей указывают обычно на усиленное отложение в них свинца, однако при выраженном отравлении на рентгенограмме изменения могут отсутствовать или вызывать сомнения.
Кратковременное улучшение состояния при лечении может быть отмечено по изменению уровня свинца в цельной крови и дельта-аминолевулиновой кислоты в моче. Свободный протопорфирин в эритроцитах, изменяющийся медленно, не относится к прогностическим показателям хелатированного свинца, однако серийное определение его оказывается полезным для контроля за эффективностью длительного лечения и тенденцией в абсорбции свинца.